“醫(yī)療質量萬里行”活動自查情況總結

“醫(yī)療質量萬里行”活動自查情況總結

在去年開展“醫(yī)療質量萬里行”活動的基礎上，今年我院根據州、縣衛(wèi)生局的部署，對照“醫(yī)療質量萬里行”活動方案要求，結合“醫(yī)院管理年”活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，以查促建、糾建并舉，繼續(xù)深入開展了以“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動，在提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系等方面都取得了一定的成效，現將自查情況總結如下：

一、機構健全，責任層層落實。

我院成立了以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫(yī)療質量萬里行”活動的組織、協(xié)調工作。院黨支部和職工認真學習了《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[201*]44號），以及州、縣衛(wèi)生局關于繼續(xù)開展醫(yī)院管理年活動的指示精神，統(tǒng)一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫(yī)療服務工作中取得的成效，分析存在的問題及原因，重點研究了我院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動的方法、步驟。

為扎實推進“醫(yī)療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，對院班子成員進行明確分工，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、開展多形式的宣傳教育，營造濃厚氛圍。

一是逐級召開會議宣傳發(fā)動和學習。分別召開了院班子會、中層干部會、職工大會，認真學習衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”活動方案及會議精神，使全體工作人員了解、掌握活動意義和內容，進一步提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識。二是圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。利用宣傳欄、印發(fā)資料等形式，大力宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。

三、認真落實各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全制度，規(guī)范科室建設，采取措施保證醫(yī)療安全和醫(yī)療服務的安全性和有效性。

1.我院醫(yī)務科認真制訂并嚴格督促落實了首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，并將各項醫(yī)療制度下發(fā)到每個科室，逐步規(guī)范科室工作。

2.狠抓醫(yī)療質量管理，采取措施保證醫(yī)療安全。一是我院由醫(yī)療質量控制小組負責醫(yī)療質量的管理工作，制定科學、合理的工作計劃，每個季度發(fā)布病歷、交班報告、處方、劃價等質控報告，并提出質量持續(xù)改進建議。二是組織醫(yī)務人員繼續(xù)認真學習《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦法》，嚴格規(guī)范病歷和處方書寫行為，加強病歷、處方內涵建設，提高病歷、處方質量。三是安排醫(yī)務人員認真學習醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)，包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療處理條例》、《侵權責任法》等，加強典型案例教育，提高法律意識，增強依法執(zhí)業(yè)的能力，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。四是在院內組織了業(yè)務骨干培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)療糾紛防范培訓等，使醫(yī)務人員的業(yè)務技術和醫(yī)療安全意識明顯提高；年內共安排醫(yī)務人員50人到上級醫(yī)院學習醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術和新理念；院內還組織全體醫(yī)務人員進行了“三基”理論考試和醫(yī)德考評，均一致通過，成績優(yōu)異。五是加強急救隊伍建設，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練，提高應急反應能力、處置能力和綜合救治能力。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術，包括單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。

四、進一步改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平。

按照《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201*〕12號），我院將優(yōu)化服務流程，人民群眾看病就醫(yī)感受作為改善醫(yī)療服務工作的落腳點，采取措施，改善醫(yī)療服務。降低藥費，按照全省《非營利性醫(yī)療機構收費標準》，藥費降低5-10%；對持有《云南省城市居民最低生活保障金額領取證》及《農村特困戶救助證》的人群，一律免收掛號費和診查費，減免20%的床位費；積極開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險電腦收費工作；在醫(yī)療服務中做到文明行醫(yī)、言語規(guī)范、熱忱服務，持牌上崗，門診設置候診椅，免費為病人提供開水和紙杯，就診秩序良好，無掛號長、收費長、取藥長的現象；嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費；合理安排門急診服務，簡化門急診和入、出院服務流程；對急危重癥患者推行了“先診療，后結算”服務，以爭分奪秒搶救病人生命為先，初步建立了“先診療、后結算”服務工作管理制度。

五、落實患者安全目標，加大院務公開力度。

1、我院認真貫徹落實了《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201*〕51號），成立有醫(yī)療質量監(jiān)控領導小組，業(yè)務副院長分管，負責全院醫(yī)療質量的管理和監(jiān)控工作。

2、為保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)療秩序，有效預防及正確處理醫(yī)療事故，我院認真執(zhí)行了醫(yī)療安全管理的相關法規(guī)，制定和完善了醫(yī)療事故防范處理預案，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度，建立健全和完善了各項護理工作制度、分級護理制度等。醫(yī)務科負責對院內發(fā)生的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故進行報告、分析和處理。年內，我院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療安全事故發(fā)生數為“0”。3、為促進醫(yī)院內部團結進取，構建和諧醫(yī)患關系，推動醫(yī)院內部民主管理決策。我院全面推行了院務公開制度。成立了以院長為組長的院務公開工作領導小組，進一步落實院務公開各項要求，建立和健全了院務公開制度，面向社會、群眾、內部職工以宣傳欄、瀘水衛(wèi)生信息網、印發(fā)資料的方式全面公開相關信息，如辦事程序、辦事時限、收費依據、收費標準和服務承諾等，接受職工和社會公眾對醫(yī)院工作的監(jiān)督。

六、加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。1、我院進一步貫徹落實了《護士條例》建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益。

2、改進護理服務，加強護理管理。我院認真貫徹落實了《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201*〕7號）及相關規(guī)范性文件，繼續(xù)加強學習了《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》內容，要求每一名護士熟悉掌握，在臨床護理工作中切實為患者提供優(yōu)質的護理服務。

七、貫徹落實了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。

為促進醫(yī)院醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用，我院認真貫徹實施了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《婦科內鏡診療技術管理規(guī)范》等，由醫(yī)務科負責建立健全我院技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立了醫(yī)療技術管理檔案，做到嚴格審核，嚴格管理，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。八、貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。

一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費用。二是定期對院內臨床用藥情況進行監(jiān)督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

九、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強醫(yī)院的感染控制工作。

我院強化了醫(yī)院感染管理工作。首先成立了感染管理委員會，合理配備人員，明確職責，按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范、行業(yè)標準，院感染管理委員會加強對外科、婦產科、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監(jiān)控。其次按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)章，有專人對醫(yī)療廢物進行分類、運送、暫存處理和焚燒工作，加強了醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。最后開展了醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。今年以來，在州衛(wèi)生監(jiān)督所的空氣質量抽查中均達到專業(yè)標準。

十、加強實驗室管理工作。

我院認真貫徹落實了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，制定完善了實驗室管理制度，加大硬件設施投入，加強人員業(yè)務學習，不斷提升業(yè)務水平。十一、加強了安全生產建設工作。

一是我院成立了安全生產工作領導小組，對新區(qū)醫(yī)院門診樓、住院樓和醫(yī)技樓的建設定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)進行整改，確保醫(yī)院新大樓的安全建設。二加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備。三是院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，后勤總務科統(tǒng)一管理，并在各科室設有專人管理。

十二、經自查，評分：403分。“醫(yī)療質量萬里行”活動開展以來，我院通過制定和落實各項制度、措施，努力做到了安全無隱患，服務無門檻，醫(yī)患無距離，切實提高了醫(yī)療質量，減少了醫(yī)患糾紛，促進了醫(yī)療安全。醫(yī)療質量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關系到群眾的身心健康和生命安全。我院將堅定不移的開展“醫(yī)療質量萬里行”活動，堅持以病人為中心，牢固樹立服務意識、質量意識和安全意識，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全，為構建和諧醫(yī)院做出應有貢獻！

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三臺縣蘆溪中心衛(wèi)生院

“醫(yī)療質量萬里行”活動自查自糾總結

為了進一步提高我院醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署和要求，我院201*年已全面開展以“持續(xù)改善質量、保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動。根據《三臺縣衛(wèi)生局[201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案的通知》的要求，我院于9月8日開展了自查自糾活動總結如下：

我院召開專題會議進行研究和部署，制定了“醫(yī)療質量萬里行”活動自查自糾活動方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分別召開全院職工會議，學習醫(yī)療安全核心制度、醫(yī)務人員崗位職責，查找科室存在的醫(yī)療安全隱患。全體中層干部一起到各科室，檢查督促，參與討論，確保了自查自糾活動的效果。

自查自糾期間，全院職工本著高度負責的精神，踴躍發(fā)言，獻計獻策。對各科室醫(yī)療安全自查情況進行了匯總，全院共查找安全隱患5條。院內形成整改措施下發(fā)到各各科室，要求各科室認真整改到位，并提出了切實可行的整改措施。住院內科針對醫(yī)療文書內醫(yī)患談話記錄未在規(guī)定的時間內完成，解釋疑難病情不到位等方面的問題，提出了對新入院病人嚴格進行體格檢查，切實提高醫(yī)療文書內在質量，及時完成必要的輔助檢查，力求診斷依據充分，對于危重病人的搶救力求迅速、果斷、正確等方面的整改計劃。護理部在自查自糾中，查找了抗生素不合理使用問題。

醫(yī)生查找了自己在醫(yī)務活動中詢問病史、體格檢查、提前告知與溝通“三個不到位”問題。院長劉清泉分析全院醫(yī)護人員的自我剖析后，提出了改進及應對措施：認真落實各項核心醫(yī)療制度；制定操作程序嚴格執(zhí)行；高危病人及時告知患者；確保病人明確危重病情。婦產科在自查自糾中嚴謹認真，針對當班醫(yī)生對非自己所管病人病情了解不夠，值班醫(yī)生要求接班后巡查所有病人，及時處理異常情況；針對個別醫(yī)生病人太多，精力有限，難以確保醫(yī)療質量的問題，提出了在院長指導下，合理分配病源，提高醫(yī)療質量的舉措。

此次由院長帶隊，組織全院職工按照活動方案進行的自查自糾督導檢查，不走形式、不走過場，均按照活動要求進行了認真整改。通過此次活動，全院干部職工進一步認清了當前的醫(yī)療形勢，增強了醫(yī)務人員安全意識，強化了醫(yī)療風險防范措施，使我院在提升醫(yī)療質量和服務水平，防范醫(yī)療糾紛方面取得實效。

201*年9月10日

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