事故教訓(xùn)反思報(bào)告
對“9.21”事故教訓(xùn)的反思
“9.21”事故后,我站按照路局運(yùn)輸處、車務(wù)段的要求深入開展了反思活動,F(xiàn)就“9.21”事故反映出的問題進(jìn)行反思分析,以便結(jié)合車站實(shí)際進(jìn)一步查找我站的安全隱患,有針對性地研究確定保安全措施。
一、事故概況
9月21日15時(shí)33分,通遼機(jī)務(wù)段HXN3型0147號機(jī)車擔(dān)當(dāng)扎哈淖爾至珠斯花間扎216次,由于機(jī)后第10位車輛前折角塞門關(guān)閉導(dǎo)致列車放,致使扎216次以98公里/小時(shí)速度反方向側(cè)線進(jìn)霍林郭勒站Ⅰ道,造成機(jī)后11-31位車輛脫軌,線路及電務(wù)設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞。中斷上行行車16小時(shí)28分,中斷下行行車22小時(shí)12分,構(gòu)成鐵路交通較大事故。
二、事故分析
一是扎216次尾部風(fēng)壓出現(xiàn)異常;
二是司機(jī)懷疑尾部車輛折角塞門未開到位,列尾作業(yè)人員14時(shí)46分03秒確認(rèn)未開,48分16秒隨即打開;
三是司機(jī)在試風(fēng)過程中懷疑有車輛折角塞門未開到位,但非操縱司機(jī)和列尾作業(yè)員分別從前部和后部檢查機(jī)次33輛和尾前10余輛,均未發(fā)現(xiàn);
四是車站值班員報(bào)告列車調(diào)度員列尾故障,調(diào)度員發(fā)布調(diào)度命令,允許開車。
我認(rèn)為“9.21”事故的發(fā)生,就當(dāng)時(shí)的路局行車調(diào)度員和新城子站值班員在繁忙的通霍線上辦理行車,沒有在思想上和行動中擺正安全與效率的關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)列車密度大,呈現(xiàn)多列等線、慢行、待避情況,使得調(diào)度員和值班員在辦理行車時(shí)心理壓力大,表現(xiàn)出最大限度的保證暢通,多接多發(fā),忽視了的安全。表現(xiàn)了盲目圖快,違章指揮,簡化接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),也是導(dǎo)致這起事故思想上和心理上的深層次原因。我站在辦理行車當(dāng)中也有安全和效率發(fā)生矛盾的時(shí)候,在大查擺中尤其在施工、停電、臨時(shí)故障等,非正常情況下辦理接發(fā)列車時(shí),車站值班員必須在心理上和行動上牢固地、堅(jiān)決地樹立效率服從安全,安全第一,安全是天,以人為本這樣的觀念。必須在絕對保證行車安全的前提下提高運(yùn)輸效率。
三、結(jié)合車站特點(diǎn)查找和反思
1、工作作風(fēng)方面:①責(zé)任不清。認(rèn)為自己是黨務(wù)的干部,主要任務(wù)應(yīng)抓好黨務(wù)工作和黨員作用,對車站的安全有一種責(zé)任,但總覺得抓安全抓生產(chǎn)是副業(yè),是份外的事。所以造成了工作作風(fēng)不實(shí),下場次數(shù)多,發(fā)現(xiàn)解決問題少。②好人主義。存在過分的同情心理,認(rèn)為職工收入比較少,在兩違方面教育的多,處罰的少,對職工要求不嚴(yán)格,工作說得過去就行了。所以下去發(fā)現(xiàn)問題,也是避重就輕,簡單處理,滿足于完成干部考核任務(wù)就行了的思想。
2、工作管理方面:①管理粗放。缺乏問題管理意識,原則性的管理多,抓具體實(shí)際工作少,不能舉一反三,一對一的,一人一事的思想工作做得不夠。②管理方面要求不嚴(yán),存在遷就思想。沒有認(rèn)真落實(shí)工作標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)控制度,對出現(xiàn)的問題進(jìn)行嚴(yán)肅處理不夠,缺乏必要得監(jiān)督檢查。
整改措施:
1、樹立安全第一的思想。要從思想上真正端正態(tài)度,改變自己的錯誤認(rèn)識,把安全作為我們工作的永恒主題。堅(jiān)決克服重效益、效率而輕安全的思想,要懂得安全是最大的效益的道理,切實(shí)從思想上把安全第一的思想樹牢。
2、切實(shí)轉(zhuǎn)變作風(fēng),克服好人主義傾向。樹立為安全、為職工服務(wù)的思想,要經(jīng)常深入到生產(chǎn)一線,幫助指導(dǎo)工作。同時(shí)教育職工杜絕違章違紀(jì),堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè),確保安全生產(chǎn)。
3、堅(jiān)持嚴(yán)肅認(rèn)真,嚴(yán)抓嚴(yán)管原則,要加大對安全管理的力度,嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),落實(shí)工作制度。
5、發(fā)揮黨員在安全屏障中的先鋒模范作用,調(diào)動班組長的積極性,充分發(fā)揮他們在安全生產(chǎn)中的作用,確保車站的安全和穩(wěn)
定。
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