親友互助獻血申請登記及血液調(diào)配表0

附：

親友互助獻血申請登記及血液調(diào)配表

醫(yī)院名稱：采供血單位：

知情同意書《中華人民共和國獻血法》第十五條規(guī)定：為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡指導擇期手術的患者自身儲血，動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血。我已閱讀互助獻血宣傳資料，并已知曉互助獻血的有關事項，我自愿參加互助獻血。特此聲明。申請者：日期：年月日患者姓名臨床診斷擬用血量血型科室用血理由擬用血日期病床號住院號擬用血品種醫(yī)院輸血科（以上內(nèi)容由申請者和醫(yī)院填寫）

獻血者姓名血型獻血品種獻血條碼獻血量與患者關系直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□采血日期采血者直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□直系親屬□非直系親屬□朋友□同事□（以上內(nèi)容由采血護士填寫）血液調(diào)配情況：處理者：日期：

注：（1）此表一式兩聯(lián)，一聯(lián)采供血機構保存，一聯(lián)醫(yī)院輸血科保存；（2）用血理由包括手術備血、內(nèi)科治療、急救用血等；

（3）如參加互助獻血人員不知道自己的血型，請醫(yī)院輸血科為獻血者定型。

互助獻血血液調(diào)配表

醫(yī)院名稱：采供血單位：

患者姓名擬用血量捐獻品種/量（此聯(lián)由中心血站供血科填寫并交醫(yī)院輸血科）血型擬用血日期病床號住院號互助獻血人數(shù)血液調(diào)配品種/量

擴展閱讀：互助獻血申請表

包頭市互助獻血須知

尊敬的朋友：

您好！感謝您參加無償獻血。互助獻血是《中華人民共和國獻血法》等法律法規(guī)賦予的一種獻血形式，是一種“我為人人，人人為我”的社會共濟行為，是一種無私的奉獻，是人道主義精神的重要體現(xiàn)。

為了您本人的健康和受血者的安全，請您認真閱讀如下材料。如有任何疑問，請向醫(yī)護人員咨詢。謝謝您的理解與支持。

一、互助獻血是相關法律法規(guī)規(guī)定的一種獻血形式

1、1998年10月1日起施行的《中華人民共和國獻血法》第十五條明確規(guī)定，為保障公民臨床

急救用血的需要，國家提倡并指導擇期手術的患者自身儲血，動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血。

2、1999年1月5日起施行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第十五條規(guī)定，對平診患者和擇期手

術患者，經(jīng)治醫(yī)師應當動員患者自身儲血、自體輸血，或者動員患者親友獻血。患者親友獻血，由血站采集血液和初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。

3、201*年10月1日起施行的《臨床輸血技術規(guī)范》第八條規(guī)定，親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等

對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。第十條規(guī)定,對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。二、互助獻血流程

1、經(jīng)治醫(yī)生動員患者的家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血；

2、經(jīng)治醫(yī)生和獻血者填寫《包頭市互助獻血申請表》，蓋醫(yī)院輸血科（血庫）公章后生效；3、互助獻血由患者所住醫(yī)院輸血科（血庫）負責與采血單位聯(lián)系；

4、獻血者攜帶個人有效身份證件、《包頭市互助獻血申請表》，在約定時間到包頭市中心血站愛

心獻血屋獻血，地址：包百步行街愛心獻血屋、青山娜琳步行街愛心獻血屋、東河環(huán)西郵局旁愛心獻血屋，時間：早9:30下午5:00,電話：2166076。

5、互助獻血者發(fā)給《無償獻血證》，享受與自愿無償獻血同等的獎勵和用血優(yōu)惠政策。三、互助獻血注意事項

1、互助獻血者的身體健康條件應符合中華人民共和國國家標準（《GB18467-201*獻血者健康檢

查要求》）。

2、安全的血液可挽救生命，不安全的血液卻能危害生命。安全的血液只能來自于以利他主義為

動機和具有健康生活方式的獻血者。請高危行為者（如有靜脈藥癮史、吸毒、男男性行為、艾滋病或性病等）不要獻血。若明知有高危行為而故意獻血，造成傳染病傳播、流行的，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》第77條、《艾滋病防治條例》第38條和第62條規(guī)定，可被追究相應的民事責任。

3、為了對您的健康狀況和是否適宜獻血進行評價，您需要如實填寫健康狀況征詢表。4、《血站管理辦法》規(guī)定，獻血者在獻血前應出示真實的身份證件，血站應進行核對并登記，

請給予配合。如果您認為已捐獻的血液可能存在安全隱患，請在第一時間內(nèi)告訴我們（聯(lián)系電話：2166076）。

5、為確保血液質(zhì)量和獻血者及受血者的安全，醫(yī)院及患者和親屬應確保獻血者為自愿無償獻血，

請勿雇傭他人獻血，違反相關法律法規(guī)者，可被追究相應的刑事責任。包頭市互助獻血申請書

醫(yī)院互助獻血申請表年月日

醫(yī)院名稱科室患者姓名患者住院號經(jīng)治醫(yī)生診斷疾病患者使用血液品種：全血□懸浮紅細胞□懸浮少白細胞紅細胞□單采血小板□匯集血小板□Rh陰性紅細胞類□洗滌紅細胞□血漿□冷沉淀凝血因子□其他□

互助獻血者申請:

1.我自愿申請為在該醫(yī)院治療的患者進行自愿無償互助獻血；2.已由所在醫(yī)院的臨床醫(yī)生告知了互助獻血的相關內(nèi)容及流程；3.已閱讀并知曉無償獻血和血液安全的相關事項；

4.本人承諾與患者為:家庭成員□朋友□同事□關系屬實。

患者（委托人）簽字：互助獻血申請人簽字：

互助獻血申請人身份證號碼：

日期：年月日

醫(yī)院輸血科(血庫)蓋章：

采供血機構互助獻血采血通知單

獻血者姓名獻血條碼血型采血量（ml）采血者采血地點(蓋章)：采血日期：年月日

友情提示：本文中關于《親友互助獻血申請登記及血液調(diào)配表0》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，親友互助獻血申請登記及血液調(diào)配表0：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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