xx醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)

xx醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）注：修訂日期：201*.7.31日項(xiàng)目組織管理（20分）考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值考評(píng)方法查看資料查看培訓(xùn)記錄及現(xiàn)場(chǎng)抽考查看資料及現(xiàn)場(chǎng)查看制度落實(shí)情況扣分標(biāo)準(zhǔn)科里醫(yī)院感染管理小組每季度至少召開(kāi)一次感染管理會(huì)議，內(nèi)容包括本科室在感染控制工作中存在的問(wèn)題5及改進(jìn)措施，對(duì)上季度的改進(jìn)措施進(jìn)行的評(píng)價(jià)和分析�？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為感染管理控10制科近年下發(fā)的培訓(xùn)資料、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程201*》等，有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。規(guī)章制度健全并全員知曉：血透室醫(yī)院感染控制制度、消毒隔離制度、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、5醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、設(shè)備設(shè)施和一次性用品的管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度；血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。查看會(huì)議記錄，未開(kāi)會(huì)不得分內(nèi)容不全缺一項(xiàng)扣1分。根據(jù)培訓(xùn)抽考醫(yī)生、護(hù)士各查看培訓(xùn)記錄，未培訓(xùn)不得分名，回答不全每人扣1分。制度不全扣1分，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)回答不上每人扣1分，可得負(fù)分。環(huán)境要求及管理10分病人管理10分1、分為輔助區(qū)和工作區(qū)，輔助區(qū)包括工作人員更衣室和辦公室；工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、貯存室、污物處理區(qū)、隔離透析間或隔離透析區(qū)。每個(gè)血透單元不少于3.2平米，透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)護(hù)士工作站，水處理間的使用面積不小于水處理機(jī)占地面積的1.5倍。2、透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類(lèi)環(huán)境的要求1、傳染病患者血透在隔離間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，配備感染患者專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)；護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定；感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車(chē)、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)；感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。2、急診病人專(zhuān)機(jī)透析。10現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合格扣2分，扣完為止10現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合格扣2分，扣完為止并查記錄可得負(fù)分。3、嚴(yán)格限制非工作人員（家屬）進(jìn)入透析治療區(qū)。4、建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。5、對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。（HIV陽(yáng)性的患者轉(zhuǎn)指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析）工作人員管理5分透析工作中的感染控制15分1、工作人員定期體檢，接種乙肝疫苗。2、進(jìn)入血液凈化間應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴(yán)格洗手。1、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭；透析機(jī)器外部消毒：500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒；機(jī)器內(nèi)部消毒：消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒；透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒。2、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。3.嚴(yán)禁用同一注射器向不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈管進(jìn)行肝素封管。4、濃縮液配制室每班用紫外線(xiàn)消毒1次；濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液；濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次；容器每周至少更換1次或消毒1次。5.各種監(jiān)測(cè)及消毒有記錄，對(duì)科室存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。1.砂濾器反沖1次/日；徹底沖洗1次/季，并用含氯消毒劑徹底消毒10-20min。2.碳罐自動(dòng)沖洗3次/周，并按規(guī)定進(jìn)行更換。3.去離子罐每日自動(dòng)再生，隨時(shí)加鹽達(dá)到飽和狀態(tài)；每15天徹底沖洗鹽罐1次。4.反滲機(jī)徹底消毒1次/季，再?gòu)氐讻_洗1h。5.貯水罐應(yīng)為密閉裝，內(nèi)部設(shè)自動(dòng)消毒裝。開(kāi)放式貯水罐和管路應(yīng)每15天消毒1次，再以反滲水沖洗10h。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)用試紙測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。6.水處理設(shè)備有運(yùn)行、維護(hù)、消毒有記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與缺陷有分析，有改進(jìn)措施。5現(xiàn)場(chǎng)查看一人不合格扣2分，可得負(fù)分15現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)一項(xiàng)不合格扣2分，一人回答不全扣一分，可得負(fù)分。水處理系統(tǒng)的消毒要求10分10現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)消毒方法回答錯(cuò)一條扣2分，扣完為止監(jiān)測(cè)10分1.透析用水電導(dǎo)率正常值約10μs/cm，純水PH值維持在5～7正常范圍；每月對(duì)反滲水和透析液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：反滲水的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物，每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)一次。2.每季度進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測(cè)：內(nèi)毒素含量

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醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）注：修訂日期：201*.7.31日項(xiàng)目組織管理（20分）考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容科里醫(yī)院感染管理小組每季度至少召開(kāi)一次感染管理會(huì)議，內(nèi)容包括本科室在感染控制工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施，對(duì)上季度的改進(jìn)措施進(jìn)行的評(píng)價(jià)和分析�？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為感染管理控制科近年下發(fā)的培訓(xùn)資料、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程201*》等，有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。規(guī)章制度健全并全員知曉：血透室醫(yī)院感染控制制度、消毒隔離制度、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、5醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、設(shè)備設(shè)施和一次性用品的管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度；血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。環(huán)境要求及管理10分病人管理10分1、分為輔助區(qū)和工作區(qū)，輔助區(qū)包括工作人員更衣室和辦公室；工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、貯存室、污物處理區(qū)、隔離透析間或隔離透析區(qū)。每個(gè)血透單元不少于3.2平米，透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)護(hù)士工作站，水處理間的使用面積不小于水處理機(jī)占地面積的1.5倍。2、透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類(lèi)環(huán)境的要求1、傳染病患者血透在隔離間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，配備感染患者專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)；護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定；感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車(chē)、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)；感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。2、急診病人專(zhuān)機(jī)透析。10分值5考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)查看資料查看會(huì)議記錄，未開(kāi)會(huì)不得分內(nèi)容不全缺一項(xiàng)扣1分。查看培訓(xùn)查看培訓(xùn)記錄，未培訓(xùn)不得分記錄及現(xiàn)根據(jù)培訓(xùn)抽考醫(yī)生、護(hù)士各場(chǎng)抽考查看資料及現(xiàn)場(chǎng)查看制度落實(shí)情況名，回答不全每人扣1分。制度不全扣1分，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)回答不上每人扣1分，可得負(fù)分。10現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合格扣2分，扣完為止10現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合格扣2分，扣完為止并查記錄可得負(fù)分。

工作人員管理5分透析工作中的感染控制15分水處理系統(tǒng)的消毒要求10分3、嚴(yán)格限制非工作人員（家屬）進(jìn)入透析治療區(qū)。4、建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。5、對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。（HIV陽(yáng)性的患者轉(zhuǎn)指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析）1、工作人員定期體檢，接種乙肝疫苗。2、進(jìn)入血液凈化間應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴(yán)格洗手。1、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭；透析機(jī)器外部消毒：500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒；機(jī)器內(nèi)部消毒：消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒；透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒。2、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。3.嚴(yán)禁用同一注射器向不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈管進(jìn)行肝素封管。4、濃縮液配制室每班用紫外線(xiàn)消毒1次；濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液；濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次；容器每周至少更換1次或消毒1次。5.各種監(jiān)測(cè)及消毒有記錄，對(duì)科室存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。1.砂濾器反沖1次/日；徹底沖洗1次/季，并用含氯消毒劑徹底消毒10-20min。2.碳罐自動(dòng)沖洗3次/周，并按規(guī)定進(jìn)行更換。3.去離子罐每日自動(dòng)再生，隨時(shí)加鹽達(dá)到飽和狀態(tài)；每15天徹底沖洗鹽罐1次。4.反滲機(jī)徹底消毒1次/季，再?gòu)氐讻_洗1h。5.貯水罐應(yīng)為密閉裝，內(nèi)部設(shè)自動(dòng)消毒裝。開(kāi)放式貯水罐和管路應(yīng)每15天消毒1次，再以反滲水沖洗10h。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)用試紙測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。6.水處理設(shè)備有運(yùn)行、維護(hù)、消毒有記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與缺陷有分析，有改進(jìn)措施。5現(xiàn)場(chǎng)查看一人不合格扣2分，可得負(fù)分15現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)一項(xiàng)不合格扣2分，一人回答不全扣一分，可得負(fù)分。10現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)消毒方法回答錯(cuò)一條扣2分，扣完為止

監(jiān)測(cè)10分1.透析用水電導(dǎo)率正常值約10μs/cm，純水PH值維持在5～7正常范圍；每月對(duì)反滲水和透析液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：反滲水的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物，每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)一次。2.每季度進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測(cè)：內(nèi)毒素含量

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