臨床科主任科室記錄目錄

呼吸科卷宗總目錄

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見(jiàn)≤醫(yī)院管理手冊(cè)≥上冊(cè)，P105~152）（二）臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)，人衛(wèi)版，201*年（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范呼吸病學(xué)分冊(cè)，軍醫(yī)版，201*年（四）呼吸科臨床診療資料

1、呼吸科前五位單病種診療常規(guī)2、呼吸系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范

3、呼吸科臨床路徑（衛(wèi)生部201*年版）

（五）各級(jí)人員崗位職責(zé)（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊(cè)，P52~98；中冊(cè)，P44~111）（六）工作制度（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P44~111）（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書(shū)）（八）科室排班表

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P14~43）

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書(shū)寫(xiě)（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P14~108）（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊(cè)（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度4、呼吸科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及法規(guī)（見(jiàn)《醫(yī)療法律法規(guī)手冊(cè)》）（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理（見(jiàn)《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊(cè)）（三）呼吸科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本2、呼吸系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程3、呼吸科醫(yī)療知情同意書(shū)4、醫(yī)患溝通技巧手冊(cè)（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄（見(jiàn)護(hù)理部分）四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P112~203）（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊(cè)（三）呼吸科醫(yī)院感染管理文件

1、呼吸科院感管理小組組成及分工職責(zé)2、北京市呼吸機(jī)清洗、消毒指南（試行）3、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)

1、科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)記錄2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本（七）醫(yī)院感染病例登記本（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊(cè)（見(jiàn)科室培訓(xùn)資料、課件盒）（十）醫(yī)院感染控制手冊(cè)

五、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度（二）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料（四）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本六、各種病例討論記錄：（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會(huì)診記錄本（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：

（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

（三）臨床教學(xué)管理制度（見(jiàn)《醫(yī)院管理資料匯編教學(xué)與科研》，第一篇）（四）呼吸科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)文件

1、呼吸科臨床實(shí)習(xí)大綱

2、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項(xiàng)目資料（六）實(shí)習(xí)生教學(xué)管理文件夾八、科室管理：

（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制（二）科室管理文件匯編

1、呼吸科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動(dòng)情況表及呼吸科組織機(jī)構(gòu)示意圖3、201*年呼吸科工作總結(jié)及201*年科室發(fā)展計(jì)劃4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案6、呼吸科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)講稿7、行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書(shū)8、公民道德建設(shè)實(shí)施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明記錄本

（四）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對(duì)院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）（五）規(guī)范用語(yǔ)

（六）病人滿(mǎn)意度調(diào)查情況（見(jiàn)護(hù)理部分）（七）工休座談會(huì)記錄本（見(jiàn)護(hù)理部分）

（八）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見(jiàn)支氣管鏡室、肺功能室工作制度）九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡(jiǎn)報(bào)（四）院刊

十、技術(shù)水平：

（一）技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表

（二）一般專(zhuān)科技術(shù)項(xiàng)目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件十一、臨床教學(xué)實(shí)習(xí)記錄：

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)考核記錄表（二）胸部檢查考核記錄表（三）胸膜腔穿刺術(shù)考核記錄表（四）呼吸科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表（五）呼吸科臨床實(shí)習(xí)小講座課件十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南（王辰主編）（三）貴州省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、呼吸科抗菌藥物合理使用管理小組2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)3、呼吸科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定4、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

5、201*年抗菌藥物分級(jí)管理建議保留的50個(gè)品種（征求意見(jiàn)稿）

6、關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔201*〕38號(hào)）7、關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔201*〕107號(hào)）8、醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施（院發(fā)〔201*〕31號(hào)）（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十三、科室培訓(xùn)資料及課件（一）三基培訓(xùn)課件（二）三基培訓(xùn)記錄本（三）三基考核試卷匯總（四）三基考核試題庫(kù)（五）院感考核試卷匯總

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科主任手冊(cè)

二年度

美容外科主任手冊(cè)

目錄

1.醫(yī)院例會(huì)會(huì)議記錄2.質(zhì)控小組會(huì)議記錄3.質(zhì)控記錄4.科室培訓(xùn)記錄

5.緊急及重大醫(yī)療事件登記6.醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)記錄7.醫(yī)療糾紛處理記錄8.疑難病例討論記錄9.死亡病例討論記錄10.危重病人搶救記錄11.術(shù)前討論記錄12.會(huì)診記錄美容外科主任手冊(cè)

說(shuō)明

為落實(shí)本院醫(yī)療制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床醫(yī)技科室的各種記錄文本和格式，現(xiàn)將各科室應(yīng)準(zhǔn)備的登記本和要求下發(fā)，各科室必須按要求進(jìn)行登記和準(zhǔn)備；如有疑問(wèn)，請(qǐng)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。要求：

1.所有記錄均用統(tǒng)一印制的記錄本；

2.資料應(yīng)具有真實(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性；3.凡是要記錄時(shí)間的應(yīng)記錄到時(shí)；記錄統(tǒng)一用藍(lán)黑、黑色鋼筆或碳素筆書(shū)寫(xiě)；文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順。出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙線(xiàn)，用紅筆修改，嚴(yán)禁涂改；

4.記錄本印有格式樣本，記錄時(shí)請(qǐng)按樣本格式進(jìn)行記錄；

5.醫(yī)技科室根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求選擇使用本科室的記錄本。

美容外科主任手冊(cè)

醫(yī)院例會(huì)會(huì)議記錄本

美容外科主任手冊(cè)

醫(yī)院例會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議事由：會(huì)議地點(diǎn)：會(huì)議時(shí)間主持人：參加人員：會(huì)議紀(jì)要：記錄人：美容外科主任手冊(cè)

質(zhì)控小組會(huì)議記錄本

美容外科主任手冊(cè)

質(zhì)控小組會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：會(huì)議地點(diǎn)：主持人：（姓名、職務(wù)）參加人員：（姓名、職務(wù)）會(huì)議紀(jì)要：記錄人：美容外科主任手冊(cè)

科室質(zhì)控記錄本

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科室質(zhì)控記錄

檢查時(shí)間檢查內(nèi)容參加人員：（姓名、職務(wù)）科室工作質(zhì)量存在的不足：記錄人:對(duì)工作質(zhì)量存在不足的整改措施：記錄人:整改措施驗(yàn)證：驗(yàn)證人：美容外科主任手冊(cè)

科室培訓(xùn)記錄本

美容外科主任手冊(cè)

科室培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：主講人：培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)人員簽到：培訓(xùn)內(nèi)容概要：美容外科主任手冊(cè)

緊急及重大醫(yī)療事件登記本

美容外科主任手冊(cè)

緊急及重大醫(yī)療事件登記格式

事件發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：相關(guān)責(zé)任人：事件概況：要求：詳細(xì)記錄事件發(fā)生經(jīng)過(guò)、事件發(fā)生對(duì)所在科室及醫(yī)院產(chǎn)生的影響、事件發(fā)生后相關(guān)責(zé)任人采取的應(yīng)急措施及向上級(jí)報(bào)告情況。事件處理人：事件處理時(shí)間：事件處理過(guò)程：要求：詳細(xì)記錄事件上報(bào)時(shí)間、處理人員到達(dá)事件發(fā)生地時(shí)間、參加處理人員、事件處理詳細(xì)過(guò)程（包括所采取的措施、所使用的物品等）。事件結(jié)果：要求：詳細(xì)記錄事件處理結(jié)果、事件對(duì)所在科室及醫(yī)院的影響、事件相關(guān)責(zé)任人的處理情況。登記人：美容外科主任手冊(cè)

緊急及重大醫(yī)療事件登記

事件發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：相關(guān)責(zé)任人：事件概況：事件處理人：事件處理時(shí)間：事件處理過(guò)程：事件結(jié)果：登記人：美容外科主任手冊(cè)

醫(yī)療缺陷差錯(cuò)記錄本

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醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)記錄格式

發(fā)生時(shí)間：所在科室：責(zé)任人：病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：缺陷、差錯(cuò)情況記錄：要求：詳細(xì)記錄醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)發(fā)生的時(shí)間，缺陷、差錯(cuò)發(fā)生的具體過(guò)程，導(dǎo)致缺陷、差錯(cuò)發(fā)生的原因，相關(guān)科室和責(zé)任人在缺陷、差錯(cuò)發(fā)生后所采取的補(bǔ)救措施。缺陷、差錯(cuò)處理結(jié)果：要求：詳細(xì)記錄醫(yī)院對(duì)發(fā)生缺陷、差錯(cuò)的相關(guān)科室及責(zé)任人的處理情況，缺陷、錯(cuò)對(duì)顧客和醫(yī)院的影響�？剖腋倪M(jìn)措施：要求：詳細(xì)記錄科室防止同類(lèi)缺陷、差錯(cuò)的再次出現(xiàn)的改進(jìn)措施。記錄人：美容外科主任手冊(cè)

醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)記錄

發(fā)生時(shí)間：所在科室：責(zé)任人：病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：缺陷、差錯(cuò)情況記錄：缺陷、差錯(cuò)處理結(jié)果：科室改進(jìn)措施：記錄人：美容外科主任手冊(cè)

醫(yī)療糾紛處理記錄本

美容外科主任手冊(cè)

醫(yī)療糾紛處理記錄格式

投訴人：性別：與顧客關(guān)系：投訴時(shí)間：被投訴科室（或人）：投訴事由：投訴人陳訴情況：要求：詳細(xì)記錄投訴陳訴的在本院治療情況，顧客對(duì)我院治療和服務(wù)有哪些不滿(mǎn)意，投訴目的。責(zé)任科室（人）調(diào)查（談話(huà)）情況：要求：通過(guò)談話(huà)和調(diào)查了解投訴人在我院的治療過(guò)程，治療目的，在治療期間與醫(yī)務(wù)人員是否有產(chǎn)生矛盾，顧客治療前的自我期望是怎么樣，我院在治療過(guò)程中有否違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為，責(zé)任醫(yī)務(wù)人員與顧客的溝通情況等。處理過(guò)程與結(jié)果：要求：詳細(xì)記錄處理過(guò)程，與投訴人的溝通情況，如何處理糾紛，糾紛對(duì)我院的影響。記錄人：美容外科主任手冊(cè)

醫(yī)療糾紛處理記錄

投訴人：性別：與顧客關(guān)系：投訴時(shí)間：被投訴科室（或人）：投訴事由：投訴人陳訴情況：責(zé)任科室（人）調(diào)查（談話(huà)）情況：處理結(jié)果：記錄人：美容外科主任手冊(cè)

疑難病例討論記錄本

美容外科主任手冊(cè)

疑難病例討論記錄格式

討論時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：（姓名、職稱(chēng)）參加人員：（姓名、職稱(chēng)）病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：討論記錄：要求：1.第一段記錄主管醫(yī)師匯報(bào)的病人情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、討論目的等。2.第二段起為各級(jí)醫(yī)師的討論發(fā)言（按發(fā)現(xiàn)順序，每一位醫(yī)師的發(fā)言為一段）。3.主持人總結(jié)發(fā)言。注意：1.發(fā)言為原始記錄，不要寫(xiě)成綜合意見(jiàn)。2.每一段記錄的開(kāi)始要提行。3.每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。4.每例（次）病例的討論應(yīng)另起一頁(yè)，不要接著前一記錄繼續(xù)寫(xiě)。記錄人：美容外科主任手冊(cè)

疑難病例討論記錄

討論時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：（姓名、職稱(chēng)）參加人員：（姓名、職稱(chēng)）病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：討論記錄：記錄人：美容外科主任手冊(cè)

死亡病例討論記錄本

美容外科主任手冊(cè)

死亡病例討論記錄格式

討論時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：（姓名、職稱(chēng)）參加人員：（姓名、職稱(chēng)）病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：死因：死亡時(shí)間：討論記錄：要求：1.第一段記錄主管醫(yī)師匯報(bào)的病人情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、搶救情況、死亡原因、討論目的等。2.第二段起為各級(jí)醫(yī)師的討論發(fā)言（按發(fā)言順序，每一位醫(yī)師的發(fā)言為一段）。3.主持人總結(jié)發(fā)言。注意：1.發(fā)言為原始記錄，不要寫(xiě)成綜合意見(jiàn)。2.每一段記錄的開(kāi)始要提行。3.每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。4.每例（次）病例的討論應(yīng)另起一頁(yè)，不要接著前一記錄繼續(xù)寫(xiě)。記錄人：美容外科主任手冊(cè)

死亡病例討論記錄

討論時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：（姓名、職稱(chēng)）參加人員：（姓名、職稱(chēng)）病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：死因：死亡時(shí)間：討論記錄：記錄人：美容外科主任手冊(cè)

危重病人搶救記錄本

美容外科主任手冊(cè)

危重病人搶救記錄格式

病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：所在科室：臨床診斷：參與搶救人員：搶救原因：搶救起止時(shí)間：搶救記錄：要求：1.搶救記錄必須包括搶救起止時(shí)間，參加搶救人員，搶救步驟和搶救所用藥品或方法。2.搶救步驟記錄必須詳盡，不可一句帶過(guò)。3.搶救所用藥物必須記錄記錄用法用量，使用后情況等。4.記錄為原始記錄，不得加入事后討論結(jié)果。5.記錄完成后搶救人員及記錄人必須簽名。6.每例（次）搶救的記錄應(yīng)另起一頁(yè)，不要接著前一記錄繼續(xù)寫(xiě)。記錄人：美容外科主任手冊(cè)

危重病人搶救記錄

病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：所在科室：臨床診斷：參與搶救人員：搶救原因：搶救起止時(shí)間：搶救記錄：記錄人：美容外科主任手冊(cè)

術(shù)前討論記錄本

美容外科主任手冊(cè)

術(shù)前討論記錄格式

討論時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：（姓名、職稱(chēng)）參加人員：（姓名、職稱(chēng)）病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：擬施行手術(shù)名稱(chēng)：討論記錄：要求：1.第一段記錄主管醫(yī)師匯報(bào)的病人情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、擬施行手術(shù)名稱(chēng)、討論目的等。2.第二段起為各級(jí)醫(yī)師的討論發(fā)言（按發(fā)言順序，每一位醫(yī)師的發(fā)言為一段）。3.主持人總結(jié)發(fā)言。注意：1.發(fā)言為原始記錄，不要寫(xiě)成綜合意見(jiàn)。2.每一段記錄的開(kāi)始要提行。3.每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。4.每例（次）術(shù)前的討論應(yīng)另起一頁(yè)，不要接著前一記錄繼續(xù)寫(xiě)。記錄人：美容外科主任手冊(cè)

術(shù)前討論記錄

討論時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：（姓名、職稱(chēng)）參加人員：（姓名、職稱(chēng)）病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：擬施行手術(shù)名稱(chēng)：討論記錄：記錄人：美容外科主任手冊(cè)

會(huì)診記錄本

美容外科主任手冊(cè)

會(huì)診記錄格式

會(huì)診時(shí)間：邀請(qǐng)科室：邀請(qǐng)醫(yī)師：應(yīng)邀科室：會(huì)診醫(yī)師：病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：會(huì)診目的：會(huì)診情況記錄：要求：詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)師對(duì)病人病情的分析、看法、所下診斷及對(duì)下一步治療和用藥提出的建議。記錄人：美容外科主任手冊(cè)

會(huì)診記錄

會(huì)診時(shí)間：邀請(qǐng)科室：邀請(qǐng)醫(yī)師：應(yīng)邀科室：會(huì)診醫(yī)師：病人姓名：性別：年齡：床號(hào)：病案號(hào)：臨床診斷：會(huì)診目的會(huì)診情況記錄：記錄人：

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