榆樹市醫(yī)院201*年公立醫(yī)院改革工作總結

榆樹市醫(yī)院201*年公立醫(yī)院改革工作總結

我院自深化公立醫(yī)院改革工作啟動以來，按照上級醫(yī)改工作要求，緊密結合我院工作實際，以解決廣大人民群眾基本醫(yī)療服務為出發(fā)點，以提升醫(yī)療服務能力建設為重點，以實現(xiàn)“全旗人民滿意、政府及衛(wèi)生主管部門滿意、全院職工滿意，以全院各項工作得發(fā)展，廣大人民群眾得實惠”為目的，按照201*年自治區(qū)衛(wèi)生廳關于公立醫(yī)院改革相關工作評價與考核指標體系的通知要求，我院的醫(yī)改各項工作取得了階段性進展，現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：

一、高度重視，加強組織領導

我院自開展公立醫(yī)院改革工作以來，院領導班子成員高度重視，為了工作的順利開展，立即成立了相關的各項組織。我們的具體做法是：

一是我院按要求制訂了實施方案，并按時上報衛(wèi)生主管部門。二是根據實施方案，對各項工作明確了具體的工作步驟與目標，并制定相應的考核辦法。

三是成立了院長為組長的組織實施機構、明確負責部門的責、權、利，有承擔具體工作的人員。

四是醫(yī)院明確了各項工作的責任部門、責任科室與責任人，并制訂了相關的目標責任考核辦法。五是層層簽定了責任狀。

六是醫(yī)院多次召開相關的會議，部署了我院醫(yī)改工作。七是醫(yī)院各部門和科室召開相關會議并落實醫(yī)改各項工作要求。二、深入開展“三好一滿意”活動，便民惠民多措并舉我院自開展“三好一滿意”活動以來，推出了多項便民惠民措施：一是為了從根本上改善病人就醫(yī)環(huán)境，加大基礎建設投入，方便病人就醫(yī)，讓病人看好病，醫(yī)院投資進一步改善了醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境。

二是在門（急）診大廳開展節(jié)假日門診開診，有節(jié)假日門診開診時間和醫(yī)生安排公示，檢驗科、功能檢查科室安排人員照常值班，有節(jié)假日人員安排表。

三是醫(yī)務科、后勤科等部門制訂了節(jié)假日門診工作預案。四是規(guī)定了檢驗科、功能科、放射科的節(jié)假日檢查結果須在當日完成。

五是制訂了預約診療工作方案，開展了門診信息公開和咨詢服務；專家門診預約率達到20%以上（含出院病人病房診療）、本地病人復診預約率達到50%以上、口腔科、產前檢查、術后病人復診預約率達到60%以上。

六是制訂了縮短門診掛號、交費、取藥等候時間的工作方案和門診突發(fā)事件工作預案，并落實了相關措施；對門（急）診流程、布局、設施進行了改進及調整。

七是醫(yī)院開展并啟動了信息化過程，該系統(tǒng)與新農合平臺實現(xiàn)了無縫對接，新農合住院費用實現(xiàn)了“當天出院，當天補償”。

八是晉升技術職稱人員，制訂了對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的計劃與目標，已組織了實施、組建醫(yī)療小分隊到邊遠地區(qū)開展了免費義診活動。

九是制訂了優(yōu)質護理服務的工作方案與目標，我院的優(yōu)質護理服務病房占全院病房的90%以上，并按照優(yōu)質護理服務工程定期或不定期的進行了考核。

十是制訂了臨床路徑管理實施方案；臨床路徑管理的病種正在實施中；實現(xiàn)了與有條件的同級醫(yī)院之間的檢驗結果、影像資料互認；開展了按病種費用控制；實行了按藥品通用名開具處方，并實行了處方點評；實行了費用一日一清單制度和費用查詢制度；全部藥品實行集中招標采購；推行了醫(yī)用耗材集中采購。

十三是開展了患者滿意度第三方測評，對測評結果有分析改進意見；開展了按病種付費試點，并公布了相關信息；定期對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風進行考評；定點定時公布涉及服務、費用的信息。三、醫(yī)療質量及安全常抓不放確保專項整治活動順利進行（一）狠抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全

一是我院制訂了完善的醫(yī)療管理制度，做到了人手一冊。醫(yī)院定期組織對全院各項制度的落實情況進行了監(jiān)督檢查。定期對醫(yī)務人員進行了崗位培訓。

二是有專門的醫(yī)療質量管理部門，達到了按床位設立專職質控員的標準，我院設立3名專門的質量控制檢查員。每月對醫(yī)療質量檢查情況進行通報，并落實了相關獎懲措施、定期進行了醫(yī)療質量講評。健全了院內醫(yī)療行為評價體系，定期或不定期對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯進行行為過失評價，并找出了管理或制度上的問題，并及時進行了整改。

三是在嚴格規(guī)范診療行為方面，我院制訂了相關診療規(guī)范標準與管理辦法，定期組織了對臨床用藥進行檢查，并進行合理用藥點評，加強了處方管理，定期組織對處方進行檢查和點評，明確了大型設備的檢查申請權限，CT、DR、核磁等檢查結果的陽性率逐步提高。

（二）加強醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)管力度，打擊醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂一是在醫(yī)德醫(yī)風考評與監(jiān)管方面，我院每年至少組織一次對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風進行考評，建立了醫(yī)務人員醫(yī)德檔案，規(guī)定了醫(yī)務人員醫(yī)德考評結果與晉升晉級掛勾，引入了第三方醫(yī)德醫(yī)風調查機制，不定期組織社會人士對我院的醫(yī)德醫(yī)風進行評議。

二是在違紀行為的懲處方面，我院制訂了醫(yī)務人員行為準則和懲處不良從業(yè)行為辦法，建立了有效的預防機制；建立了暢通的投訴舉報渠道，有專人負責投訴舉報的受理；嚴格按照有關規(guī)定查處相關案件。

三是在打擊醫(yī)藥購銷活動中的商業(yè)方面，我院定期開展對醫(yī)務人員警示教育，醫(yī)院信息系統(tǒng)加密管理，制訂了信息使用的相關規(guī)定，建立了醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度，年度未發(fā)生商業(yè)賄賂案件；

（三）健全抗菌藥物應用管理制度規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療行為我們的具體做法是：

一是建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，將抗菌藥物臨床合理應用納入醫(yī)院糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風工作專項治理目標考核內容；

二是醫(yī)院院長與臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，科主任與臨床醫(yī)生簽定責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

三是開展了對我院抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額情況進行了一次深入調查：使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

四是我院認真組織全院醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用全員培訓，培訓采取組織全院醫(yī)務人員收看網絡直播、培訓班集中講座和科室自行組織學習培訓的方式進行。明確我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師和藥師使用抗菌藥物的處方或調劑權限；制定了明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執(zhí)行。

五是加強抗菌藥物購用管理。我院目前正在按照要求對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品質、規(guī)格及數(shù)量。

六是我院定期開展了抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

四、存在的問題

我院在公立醫(yī)院改革工作中雖然取得了一些的成績，但仍存在許多不足：

一是政府投入資金少，績效考核操作較困難。

二是門診預約復診率還達不到要求的比例；臨床路徑正在實施中，但病種尚少。

三是合管辦尚未完全實行門診費用補償，選定基本藥物目錄品種有局限，臨床醫(yī)師用藥與老百姓用藥還不適應。

四是第三方醫(yī)德醫(yī)風調查機制尚未全面鋪開；抗菌藥物使用要求指標均有差距。

五是護理工作中陪人的管理、工作流程有待進一步細化。六是醫(yī)院的發(fā)展速度跟不上更多人民群眾對衛(wèi)生服務的需求，公立醫(yī)院改革工作推進較緩慢。

五、下一步工作及建議

一是進一步大力推行惠民服務措施；二是進一步改進事業(yè)單位用人機制，建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員錄用“綠色通道”，放寬政策引進高素質專業(yè)技術人員；三是加大我院管理人才的培訓力度。通過對醫(yī)院中層以上的管理人員進行系統(tǒng)培訓，提高我院的綜合管理能力和服務水平；四是切實推進信息化建設；五是強化績效考評力度，全方位調動醫(yī)務人員積極性。

在今后的工作中，我院將繼續(xù)堅持公立醫(yī)院的公益性質，對照工作中存在問題及不足進行全面整改，把維護人民健康權益放在第一位，努力讓群眾看好病，以優(yōu)質醫(yī)療服務保障人民群眾的健康，讓領導放心、讓人民群眾滿意。

擴展閱讀：公立醫(yī)院改革工作匯報

XX醫(yī)院公立醫(yī)院改革工作匯報

尊敬的檢查組各位領導、專家：

我院自深化公立醫(yī)院改革工作啟動以來，按照上級醫(yī)改工作要求，緊密結合我院工作實際，以解決廣大人民群眾基本醫(yī)療服務為出發(fā)點，以提升醫(yī)療服務能力建設為重點，以實現(xiàn)“全縣人民滿意、政府及衛(wèi)生主管部門滿意、全院職工滿意，以全院各項工作得發(fā)展，廣大人民群眾得實惠”為目的，按照201*年省衛(wèi)生廳關于公立醫(yī)院改革相關工作評價與考核指標體系的通知要求，我院的醫(yī)改各項工作取得了階段性進展，現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：

一、高度重視，加強組織領導

我院自開展縣級醫(yī)院公立醫(yī)院改革工作以來，院班子成員高度重視，為了工作的順利開展，立即成立了相關的各項組織。我們的具體做法是：

一是我院按要求制訂了實施方案，并按時上報衛(wèi)生主管部門二是根據實施方案，對各項工作明確了具體的工作步驟與目標，并制定相應的考核辦法。

三是成立了院長為組長的組織實施機構、明確負責部門的責、權、利，有承擔具體工作的人員。

四是醫(yī)院明確了各項工作的責任部門、責任科室與責任人，并制訂了相關的目標責任考核辦法。

五是層層簽定了責任狀,六是醫(yī)院多次召開相關的會議，部署了我院醫(yī)改工作,七是醫(yī)院各部門和科室召開相關會議并落實醫(yī)改各項工作要求。

二、深入開展“三好一滿意”活動，便民惠民多措并舉

我院自開展“三好一滿意”活動以來，推出了多項便民惠民措施：一是為了從根本上改善病人就醫(yī)環(huán)境，加大基礎建設投入，方便病人就醫(yī)，讓病人看好病，今年醫(yī)院斥巨資3000余萬元修建門診醫(yī)技大樓，有望201*年正式投入使用，今年我院還對手術室進行了改建。

二是在門（急）診大廳開展節(jié)假日門診開診，有節(jié)假日門診開診時間和醫(yī)生安排公示，檢驗科、功能檢查科室安排人員照常值班，有節(jié)假日人員安排表；

三是醫(yī)務科、后勤科等部門制訂了節(jié)假日門診工作預案；四是規(guī)定了檢驗科、功能科、放射科的節(jié)假日檢查結果須在當日完成。

五是我院按照縣衛(wèi)生局制訂的診療服務“一卡通”實施計劃，進行了相關的宣傳。我院擬定在近期啟動“一卡通”的相關工作（簽訂協(xié)議、施工、運行）。

六是制訂了預約診療工作方案，開展了門診信息公開和咨詢服務；專家門診預約率達到20%以上（含出院病人病房診療）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉診預約占門診就診量比例達到20%以上、本地病人復診預約率達到50%以上、口腔科、產前檢查、術后病人復診預約率達到60%以上。

七是制訂了縮短門診掛號、交費、取藥等候時間的工作方案和門診突發(fā)事件工作預案，并落實了相關措施；對門（急）診流程、布局、設施進行了改進及調整。

八是醫(yī)院開展并啟動了信息化過程，該系統(tǒng)與新農合平臺實現(xiàn)了無縫對接，新農合住院費用實現(xiàn)了“當天出院，當天補償”。

九是晉升技術職稱人員，須先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作半年以上。有人員安排表、制訂了對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的計劃與目標，已組織了實施、組建醫(yī)療小分隊到邊遠地區(qū)開展了巡回醫(yī)療服務。

十是制訂了優(yōu)質護理服務的工作方案與目標，我院的優(yōu)質護理服務病房占全院病房的40%以上，并按照優(yōu)質護理服務工程定期或不定期的進行了考核。

十一是制訂了優(yōu)質護理服務的工作方案與目標，優(yōu)質護理服務病房占全院病房的60%以上。

十二是制訂了臨床路徑管理實施方案；臨床路徑管理的病種5種正在準備實施中；實現(xiàn)了與有條件的同級醫(yī)院之間的檢驗結果、影像資料互認；開展了按病種費用控制；實行了按藥品通用名開具處方，并實行了處方點評；實行了費用一日一清單制度和費用查詢制度；全部藥品實行集中招標采購；推行了醫(yī)用耗材集中采購。

十三是開展了患者滿意度第三方測評，對測評結果有分析改進意見；開展了按病種付費試點，并公布了相關信息；定期對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風進行考評；定點定時公布涉及服務、費用的信息。

三、醫(yī)療質量及安全常抓不放確保專項整治活動順利進行（一）狠抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全

一是我院制訂了完善的醫(yī)療管理制度，做到了人手一冊。醫(yī)院定期組織對全院各項制度的落實情況進行了監(jiān)督檢查。定期對醫(yī)務人員進行了崗位培訓。

二是有專門的醫(yī)療質量管理部門，達到了按床位設立專職質控員的標準，我院設立2名專門的質量控制檢查員。每月對醫(yī)療質量檢查情況進行通報，并落實了相關獎懲措施、定期進行了醫(yī)療質量講評。健全了院內醫(yī)療行為評價體系，定期或不定期對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯進行行為過失評價，并找出了管理或制度上的問題，并及時進行了整改。

三是在嚴格規(guī)范診療行為方面，我院制訂了相關診療規(guī)范標準與管理辦法，定期組織了對臨床用藥進行檢查，并進行合理

用藥點評，加強了處方管理，定期組織對處方進行檢查和點評，明確了大型設備的檢查申請權限，CT、MRI等檢查結果的陽性率逐步提高。

（二）加強醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)管力度，打擊醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂一是在醫(yī)德醫(yī)風考評與監(jiān)管方面，我院每年至少組織一次對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風進行考評，建立了醫(yī)務人員醫(yī)德檔案，規(guī)定了醫(yī)務人員醫(yī)德考評結果與晉升晉級掛勾，引入了第三方醫(yī)德醫(yī)風調查機制，不定期組織社會人士對我院的醫(yī)德醫(yī)風進行評議,今年我院榮獲全國五一勞動獎狀及第十二屆職工職業(yè)道德建設標兵單位。

二是在違紀行為的懲處方面，我院制訂了醫(yī)務人員行為準則和懲處不良從業(yè)行為辦法，建立了有效的預防機制；建立了暢通的投訴舉報渠道，有專人負責投訴舉報的受理；嚴格按照有關規(guī)定查處相關案件。

三是在打擊醫(yī)藥購銷活動中的商業(yè)方面，我院定期開展對醫(yī)務人員警示教育，醫(yī)院信息系統(tǒng)加密管理，制訂了信息使用的相關規(guī)定，建立了醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度，年度未發(fā)生商業(yè)賄賂案件；

（三）健全抗菌藥物應用管理制度規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療行為我們的具體做法是：

一是建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，將抗菌藥物臨床合理應用納入桑植縣人民醫(yī)院糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風工作專項治理目標考核內容；

二是醫(yī)院院長與臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，科主任與臨床醫(yī)生簽定責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

三是開展了對我院抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額情況進行了一次深入調查：使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

四是我院認真組織全院醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用全員培訓，培訓采取組織全院醫(yī)務人員收看網絡直播、培訓班集中講座和科室自行組織學習培訓的方式進行，參加培訓的375人次，參訓率100%。本院醫(yī)師和藥師培訓后參加考核，考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑權；明確我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師和藥師使用抗菌藥物的處方或調劑權限；制定了明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執(zhí)行。明確了我院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。

五是加強抗菌藥物購用管理。我院目前正在按照要求對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品質、規(guī)格及數(shù)量。

六是規(guī)定了抗菌藥物使用率和使用強度控制在規(guī)定范圍內。我院認真制定《桑植縣人民醫(yī)院合理使用抗菌藥物制度》，建立了細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

七是我院定期開展了抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，分析我

院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

八是認真落實抗菌藥物處方點評制度。我院抗菌藥物領導小組對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對50%以上的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師向全院公示；對使用金額排名前10位的抗菌藥物品種進行公示；對合理使用抗菌藥物的前十名的醫(yī)師，在全院范圍內進行公示。對不合理使用抗菌藥物的前十名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。

九是按要求上報到衛(wèi)生行政部門，設置了感染性疾病科、臨床微生物室，配備了“三師”（感染專業(yè)醫(yī)師、臨床藥師、微生物檢驗師），開展了臨床不合理使用抗菌素點評及臨床合理使用抗菌素查房，實施了抗菌藥物臨床應用情況通報與誡勉談話制度，對嚴重違反抗菌素使用原則的行為按規(guī)定給予了嚴肅處理。

四、存在的問題

我院在公立醫(yī)院改革工作中雖然取得了一些的成績，但仍存在許多不足：

一是政府投入資金少，績效考核操作較困難。

二是門診預約復診率還達不到要求的比例；臨床路徑正在準備實施中，但病種尚少（5種）。

三是合管辦尚未完全實行門診費用補償，選定基本藥物目錄品種有局限，臨床醫(yī)師用藥與老百姓用藥還不適應。

四是第三方醫(yī)德醫(yī)風調查機制尚未全面鋪開；抗菌藥物使用要求指標均有差距。

五是護理工作中陪人的管理、工作流程有待進一步細化；六是醫(yī)院的發(fā)展速度跟不上更多人民群眾對衛(wèi)生服務的需求，公立醫(yī)院改革工作推進較緩慢。

五、下一步工作及建議

一是進一步大力推行惠民服務措施；二是進一步改進事業(yè)單位用人機制，建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員錄用“綠色通道”，放寬政策引進高素質專業(yè)技術人員；三是加大我院管理人才的培訓力度。通過對醫(yī)院中層以上的管理人員進行系統(tǒng)培訓，提高我院的綜合管理能力和服務水平；四是切實推進信息化建設；五是強化績效考評力度，全方位調動醫(yī)務人員積極性。

在今后的工作中，我院將繼續(xù)堅持公立醫(yī)院的公益性質，對照工作中存在問題及不足進行全面整改，把維護人民健康權益放在第一位，努力讓群眾看好病，以優(yōu)質醫(yī)療服務保障人民群眾的健康，讓領導放心、讓人民群眾滿意。

二0一一年十二月十三日

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