201*年第一季度不良事件總結分析

201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報情況分析

為發(fā)現醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準細則（201*年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性，經過幾個月的監(jiān)管，不良事件的上報工作得到了很好的落實，現將201*年第一季度各科室主動報告醫(yī)療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質量。

一、總體情況：

（1）、201*年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

201*年第一季度不良事件上報情況例數6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上報情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應室3例、老年病科8例、腎內科8例、新院ICU13例、新院手術室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復科1例、腫瘤科3例、心內科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內科2例、普外三科2例、骨三科2例、內分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

影像中心北院急診供應室老年病科腎內科新院ICU新院手術室中醫(yī)科呼吸一科康復科腫瘤科心內科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科產科泌尿外科心胸外科普外二科兒科普內科普外三科骨三科內分泌科普外一感染科北院ICU消化內科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上報情況

（3）、201*年第一季度不良事件分類如下：

201*年第一季度不良事件分類管路事件治療錯誤信息傳遞錯誤輸血輸液跌倒事件醫(yī)療處置事件藥物事件設備事件公共設施事件燒燙傷事件基礎護理事件其他事件管路事件18例、治療錯誤事件6例、信息傳遞錯誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設備事件4例、公共設施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎護理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報平均每月40例，符合每百張床位應至少≥10例。

2、內科系統(tǒng)上報例數多于外科系統(tǒng)。

3、上報不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯誤或部分用藥因人而產生的不可避免的不良反應；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護人員的責任心不強，巡視少，基礎護理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產生的過敏等不良反應，主要由于各種輸血輸液的適應癥及應對措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動報告作為績效考核加分項目，醫(yī)護人員醫(yī)療安全不良事件主動報告意識增強，醫(yī)療安全不良事件報

告例數達到衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*版）要求，但201*年2月份醫(yī)療安全不良事件主動報告例數較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護人員的教育和培訓，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報告率。

2、藥物不良反應事件按國家規(guī)定進行網報，對需要用有可能發(fā)生藥物不良反應藥物的病人，在用藥前醫(yī)護人員要仔細閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應加強觀察，一旦出現藥物不良反應及時處理。

3、加強醫(yī)護人員溝通技巧培訓尤其是加強對年輕醫(yī)師、年輕護士的培訓。增加責任心，加強宣教和基礎護理。

4、加強學習專業(yè)知識，嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度。認真掌握各種用藥及輸血輸液的適應癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標志。主動向有潛在跌倒風險的患者告知跌倒風險，對老齡行動不便的患者要下24小時留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院醫(yī)務部201*年4月8日

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201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報情況分析

為發(fā)現醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準細則（201*年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，以增強我院醫(yī)護人員法律法規(guī)意識，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質量。

現將201*年第一季度各科室主動報告醫(yī)療安全不良事件進行分析：一、總體情況：

201*年第一季度共收到各科室上報醫(yī)療安全不良事件16例，采血事件2例，靜滴事件1例，藥物事件1例，管路事件2例，醫(yī)療處置事件1例，醫(yī)療溝通事件1例，醫(yī)療技術事件1例，信息傳遞錯誤事件2例，不作為事件1例，其他事件1例。如圖所示：

201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件2.521.510.50事件血采事件滴靜事件物藥事件路管事件事件事件事件置通術誤處溝技遞錯醫(yī)療醫(yī)療醫(yī)療傳信息件事為不作事件他其2112111211

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、第一季度1月份上報5例，2月份上報2例，3月份上報9例。3月份上報數明顯多于1、2月份。

2、201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件報告中采血事件、管路事件及信息傳遞錯誤事件占主要，經過醫(yī)護人員積極的解釋及積極處理后均得到緩解，未給病人造成嚴重損害。

3、醫(yī)院人員配備有限，信息化建設不夠完善，個別病人入院宣教工作不到位，對于術后、高齡、行動不便的病人沒有強調必須留陪護人員，致使液體外滲、管路滑脫護理人員沒法及時發(fā)現。

4、患者不滿事件均由于醫(yī)護人員溝通不到位，一些診治流程病人不熟悉，沒向病人及家屬交代治療注意事項或治療并發(fā)癥沒有事前交代清楚，從而引起患者誤解；導致患者或親屬不滿。三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動報告作為績效考核加分項目，每月上報例數在逐步上升，說明醫(yī)護人員醫(yī)療安全不良事件主動報告意識在逐步增強，但醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護人員的教育和培訓，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報告率。

2、加強醫(yī)護人員溝通技巧培訓尤其是加強對年輕醫(yī)師、年輕護士的培訓。3、醫(yī)院不斷完善信息化建設，對入院病人進行到位的宣教工作，尤其是對于術后、高齡、行動不便的病人要強調必須留陪護人員，要下24小時陪護醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

醫(yī)教科201*-03-31

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