201*年內(nèi)一科臨床路徑與單病種質(zhì)量管理年度總結(jié)

201*年內(nèi)一科臨床路徑與單病種質(zhì)量管理年度總結(jié)

我科201*年4月01日～201*年12月31日實(shí)施單病種臨床路徑管理病例37例，全部為社區(qū)獲得性肺炎，其中2例因未愈患者要求出院、1例因醫(yī)保結(jié)算原因（不可控變異），退出臨床路徑，實(shí)際完成單病種臨床路徑管理病例34例。34例患者平均住院天數(shù)10.9天，最短7天，最長(zhǎng)18天，平均住院費(fèi)用2964.8元。34例患者中合并高血壓病7例，合并低蛋白血癥1例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1例，合并低蛋白血癥1例，11例合并有合并癥的病例視為變異，但不影響第一診斷（即第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎）及治療方案，不需特殊治療，故仍進(jìn)入臨床路徑；34例患者均治愈出院，有一例患者間隔21天再次以社區(qū)獲得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈，3例患者超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)（住院天數(shù)16～18天），其中1例原因是患者影像學(xué)資料吸收不明顯，延長(zhǎng)抗菌藥物使用天數(shù)、1例因推遲復(fù)查異常指標(biāo)、1例因病情較重，但3例患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且病情穩(wěn)定，未予特殊治療，故仍按臨床路徑完成診療；其余31例患者住院天數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，費(fèi)用控制較好；201*年4月01日～201*年12月31日科室收住社區(qū)獲得性肺炎病例42例，有5例因入院后確診時(shí)超過(guò)48小時(shí)，故未進(jìn)入臨床路徑，201*社區(qū)獲得性肺炎入徑率88.1%，變異率29.7%（不可控變異率8.1%）。

經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)：

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)控是成功推行臨床路徑的基礎(chǔ)。臨床路徑的實(shí)施本身就是以提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療流程為目的，在實(shí)施過(guò)程中一是要嚴(yán)把路徑準(zhǔn)入關(guān)，接診醫(yī)師要及時(shí)和專科經(jīng)治醫(yī)師溝通，詳細(xì)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確分析病情，判斷是否符合進(jìn)入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)、處置、干預(yù)出現(xiàn)的異常情況，及時(shí)組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī)程和醫(yī)囑內(nèi)容。三是要搞好數(shù)據(jù)收集、分析及效果評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。

2、良好的獎(jiǎng)懲機(jī)制有利于臨床路徑、單病種管理工作的開(kāi)展。適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)機(jī)制可以提高臨床路徑實(shí)施小組的積極性，適宜的處罰制度可以保障臨床路徑、單病種管理工作的順利進(jìn)行。

存在問(wèn)題：

1、病種選擇單一，病例數(shù)較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并有其他疾病或有并發(fā)癥，無(wú)法按照路徑要求實(shí)施診治。

2、部分病例未嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3、臨床路徑準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。主要原因是科室醫(yī)療人員對(duì)臨床路徑相關(guān)政策、知識(shí)還不熟悉，對(duì)路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚，在判斷患者是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。4、醫(yī)患溝通有待加強(qiáng)。臨床路徑的實(shí)施，也是加強(qiáng)醫(yī)患溝通的過(guò)程，我們部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于這一點(diǎn)缺乏深刻認(rèn)識(shí)，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識(shí)和實(shí)施目的，患者對(duì)診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴(yán)重影響了臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。5、護(hù)理單元對(duì)實(shí)施臨床路徑管理工作介入較少。

6、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，很多項(xiàng)目數(shù)據(jù)無(wú)法提供，統(tǒng)計(jì)工作處于手工操作階段，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析評(píng)估、監(jiān)督規(guī)范工作開(kāi)展困難。下一步工作：

1、深入宣傳和推廣臨床路徑工作�？剖依^續(xù)加強(qiáng)臨床路徑工作的宣傳教育工作，使醫(yī)務(wù)人員掌握更多的臨床路徑管理知識(shí)，使更多患者知道、了解臨床路徑工作，及時(shí)搞好分析、總結(jié)，為今后深入執(zhí)行臨床路徑工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2、繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制。對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作的病種從路徑準(zhǔn)入、病例文書(shū)、診療流程、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，確保不出現(xiàn)相關(guān)醫(yī)療糾紛及事故，確保試點(diǎn)工作順利開(kāi)展實(shí)施。

3、加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)施小組的監(jiān)督，保障已制定的臨床路徑、單病種文本切實(shí)在執(zhí)行。

4、制定并完善獎(jiǎng)懲制度，更好的督促臨床路徑、單病種的落實(shí)、執(zhí)行。

201*年01月04日

擴(kuò)展閱讀：201*年12月醫(yī)院臨床路徑與單病種工作的開(kāi)展與改進(jìn)培訓(xùn)課件(201*1212)

臨床路徑與單病種工作的開(kāi)展與改進(jìn)

醫(yī)務(wù)處：張孝超（201*.12.12）

臨床路徑與單病種管理是醫(yī)療管理向?qū)�業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展的重要抓手，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和適應(yīng)人民群眾就醫(yī)需求的有力舉措。

一、我院臨床路徑與單病種開(kāi)展情況

1、下發(fā)文件階段（201*年1月201*年11月）

早在開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)初期，根據(jù)衛(wèi)生部要求，醫(yī)院于201*年12月28日就下發(fā)了“關(guān)于實(shí)施單病種管理標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知”，確定在4個(gè)專業(yè)科室（普外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科、內(nèi)二科）開(kāi)展8個(gè)單病種疾病或手術(shù)（膽囊炎與膽囊結(jié)石、急性單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、正常分娩[單胎]、子宮平滑肌瘤、急性心肌梗死、消化性潰瘍、腦梗塞[腦血栓]）管理�？刂浦笜�(biāo)僅限于平均住院日與住院總費(fèi)用2項(xiàng)。201*年4月29日下發(fā)了“醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案”。201*年5月9日下發(fā)了“關(guān)于試行臨床路徑病種及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定額結(jié)算的通知”，確定在2個(gè)專業(yè)科室（普外科和產(chǎn)科）試行2個(gè)病種或手術(shù)（急性單純性闌尾炎和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)）臨床路徑和27疾病或手術(shù)定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

單病種管理僅限于下發(fā)文件，既未下發(fā)管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法和配套措施，也未組織人員培訓(xùn)和檢查，無(wú)總結(jié)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

臨床路徑管理雖然制定了工作實(shí)施方案，要求科室制作路徑表單和患者告知書(shū)，但未進(jìn)行信息錄入維護(hù)，也未制定配套管理制度與管理辦法，未進(jìn)行人員培訓(xùn)和檢查，路徑表單由執(zhí)行科室手工填寫，科室管理工作滯后，病種患者是否入徑由科室醫(yī)生自由確定，診療過(guò)程中隨意性大，截止201*年11月全院完成路徑僅36例（普外科30例，產(chǎn)科6例），且病歷中路徑資料不全，表單人工填寫不規(guī)范，入徑率、出徑率、變異率及退出情況無(wú)法精確統(tǒng)計(jì)，路徑開(kāi)展工作幾無(wú)成效。201*年11月29日在接受昌吉州衛(wèi)生局專家組一行對(duì)我院“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”等活動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)檢查時(shí)，此項(xiàng)工作基本未得分。

2、規(guī)范化管理階段（201*年12月201*年11月）

201*年12月7日組織召開(kāi)臨床路徑管理委員會(huì)，總結(jié)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑工作情況，要求各臨床科室在醫(yī)務(wù)處的組織下，參照醫(yī)務(wù)處轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》和《衛(wèi)生部公布的112個(gè)病種臨床路徑管理目錄》每個(gè)科室制做不少于1個(gè)病種的臨床路徑表單，于201*年12月31日對(duì)相關(guān)科室主任和醫(yī)護(hù)人員64人進(jìn)行《臨床路徑工作的組織與實(shí)施》專題培訓(xùn)，于201*年2月13日確定在11個(gè)專業(yè)科室（產(chǎn)科、兒科、婦科、內(nèi)二科、內(nèi)四科、內(nèi)五科、皮膚科、外一科、外二科、外三科、眼耳鼻喉科）開(kāi)展14個(gè)病種或手術(shù)（計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、自然臨產(chǎn)陰道分娩、支氣管肺炎[兒童]、輸卵管妊娠、腦梗死非溶栓治療、支氣管哮喘、胃十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、腹股溝疝、膽囊結(jié)石、下肢靜脈曲張、股骨干骨折、帶狀皰疹、翼狀胬肉切除+干細(xì)胞移植手術(shù)）臨床路徑，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處和相關(guān)科室主任的密切協(xié)作，表單順利完成，病種路徑表單由醫(yī)務(wù)處與網(wǎng)絡(luò)中心駐我院中聯(lián)公司工程師逐一核對(duì)，進(jìn)行電子信息錄入維護(hù)，于201*年2月14日至28日由網(wǎng)絡(luò)中心與中聯(lián)公司工程師分批對(duì)66名相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑電子醫(yī)囑應(yīng)用培訓(xùn)，201*年2月28日下發(fā)了“醫(yī)院臨床路徑管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化”，“醫(yī)院臨床路徑獎(jiǎng)罰辦法”和“醫(yī)院臨床路徑管理制度”，各路徑科科室成立實(shí)施小組，期間醫(yī)務(wù)處于201*年3月16日再次組織相關(guān)科室主任和醫(yī)護(hù)人員99人進(jìn)行《臨床路徑實(shí)施與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)》專題培訓(xùn)，堅(jiān)持每月下科室督導(dǎo)檢查和網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控路徑執(zhí)行情況，每月總結(jié)分析各科室路徑完成情況，及時(shí)將存在問(wèn)題反饋到執(zhí)行科室，督促整改，在路徑表單不斷修改完善的基礎(chǔ)上，陸續(xù)增加了4個(gè)病種路徑（外二科踝關(guān)節(jié)骨折和鎖骨骨折、內(nèi)四科社區(qū)獲得性肺炎[成人]）和1個(gè)專業(yè)科室（內(nèi)六科），使路徑專業(yè)科室達(dá)到12個(gè)，路徑病種達(dá)到17個(gè)。截止201*年11月30日全院路徑住院患者病種總數(shù)為1455例，入經(jīng)1171例，入經(jīng)率為93.9%，出徑1074例，出徑率為91.7%，路徑變異數(shù)為953例（從最初的變異率為100%逐月下降到目前的63.8%），總變異率為81.4%。取得了顯著成效。

3、持續(xù)改進(jìn)階段（201*年12月）

對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則》要求，結(jié)合醫(yī)院科室設(shè)置、技術(shù)水平，于201*年12月27日下發(fā)了《醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》，確定在12個(gè)專業(yè)科室開(kāi)展18個(gè)病種（增加內(nèi)四科慢性阻塞性肺疾�。┡R床路徑和6個(gè)單病種或手術(shù)（內(nèi)一科：急性心肌梗死和急性心力衰竭、圍手術(shù)期預(yù)防感染：外一科和外三科甲狀腺切除術(shù)和乳腺手術(shù)、外二科半月板摘除術(shù)、婦科子宮摘除術(shù)）管理，并成立了臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組和臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，增加了患者滿意度調(diào)查，修改了有關(guān)制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲辦法等，進(jìn)一步明確了執(zhí)行科室上報(bào)資料的完整性。二、臨床路徑實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

201*年醫(yī)院共確定在12個(gè)專業(yè)科室開(kāi)展17個(gè)并成功實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理，見(jiàn)附表1、附表2。

開(kāi)展13個(gè)病種14條臨床路徑。

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