護(hù)理病歷質(zhì)量檢測結(jié)果總結(jié)

護(hù)理病歷質(zhì)量檢查結(jié)果總結(jié)

一、體溫單的體溫、脈搏、呼吸符號大小不等不清楚，體重一欄和藥品過敏一欄空白。

二、首次護(hù)理記錄單護(hù)士長未簽名，體重一欄空白未填寫。三、醫(yī)囑執(zhí)行時間及簽名有刮涂，護(hù)理人員不見醫(yī)囑執(zhí)行口頭醫(yī)囑。四、健康教育護(hù)士長未評價。五、護(hù)理記錄單記錄不及時不完整。六、病房巡視未簽名。

七、搶救藥品檢查記錄以及藥品器械配置不齊。

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探索兒科護(hù)理病歷缺陷與質(zhì)量控制

201*-4-1411:41【大中小】【我要糾錯】

【摘要】目的：通過對兒科護(hù)理病歷存在的缺陷和問題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)質(zhì)控措施，提高病歷書寫質(zhì)量與水平。方法：總結(jié)歸納在架護(hù)理病歷與質(zhì)量檢查中護(hù)理病歷存在的缺陷與間題，從主、客觀因素及法律意識等多方面分析產(chǎn)生原因，提出具有較強(qiáng)針對性、可操作的質(zhì)量改進(jìn)與控制措施，評價改進(jìn)效果。結(jié)果：合格病歷率顯著提高。結(jié)論：不斷總結(jié)分析護(hù)理病歷的缺陷，建立和落實(shí)各項改進(jìn)、控制措施是保證護(hù)理病歷質(zhì)量的必須方法。

【關(guān)鍵詞】兒科護(hù)理；病歷；缺陷；質(zhì)量

護(hù)理病歷是患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是維護(hù)護(hù)患雙方在護(hù)理活動中合法權(quán)益的法律性文件。

兒科護(hù)理病歷是護(hù)士對住院患兒身心護(hù)理的系統(tǒng)記錄和總結(jié)醫(yī)學(xué)教，

為探討有效控制和提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的方法，使護(hù)理病歷成為切實(shí)反映住院患兒病情動態(tài)變化和護(hù)理工作質(zhì)量的依據(jù)。

1.護(hù)理病歷存在的缺陷

1.1人院評估不準(zhǔn)確、不全面。兒童特別是嬰幼兒語言表述能力欠缺，不能清楚描述癥狀與不適，責(zé)任護(hù)士如不能認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行查體，對有無皮膚、貓膜破損、功能異常、先天畸形以及臨床表現(xiàn)等做全身檢查而草草評估一下，則易遺漏現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題。特別是非�？魄闆r，易因忽視而填寫不正確，或出現(xiàn)評估判斷與實(shí)測數(shù)據(jù)相矛盾。

1.2護(hù)理記錄不夠具體、詳細(xì)、重點(diǎn)不突出。

1.2.1記錄不具體欠詳細(xì)。如新人院患兒軀干或面部有皮疹，入院記錄未詳細(xì)描述皮疹的形態(tài)、特點(diǎn)、皮疹范圍等，此后記錄“皮疹較前無明顯變化”，則記錄無意義，未能反映皮疹情況；對腹瀉患兒大便的性質(zhì)或準(zhǔn)確次數(shù)或有無脫水表現(xiàn)記錄不清；還有的同類病人記錄雷同，不能體現(xiàn)個患特點(diǎn)。

1.2.2記錄重點(diǎn)不突出，缺乏專科護(hù)理特點(diǎn)。有的護(hù)理病歷從記錄中甚至看不出是何�？频牟∪耍悍窝谆純河涗浟司�神、哺乳及面色、睡眠情況以及吸氧情況，而對須重點(diǎn)觀察的咳嗽、痰液情況卻記錄不詳；普外科病人對有無腹痛腹脹及其部位、性質(zhì)等�？魄闆r記錄不具體。有的對觀察、處理經(jīng)過流水帳式記錄。

2.原因分析

2.1對書寫的必要性認(rèn)識不足。認(rèn)為醫(yī)囑必須執(zhí)行，護(hù)士做的工作則可記可不記，或者多做少記；認(rèn)為治療護(hù)理工作是主要任務(wù)，而病歷記錄是額外負(fù)擔(dān)。

2.2法律意識淡薄，對記錄的重要性認(rèn)識不足。未認(rèn)識真實(shí)完整的記錄是我們所做工作的最可靠最有力的證據(jù)；未認(rèn)識作為病案中重要的信息載體其真實(shí)性是第一位的，原始資料失真，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛難以為證閉。隨意涂改將使記錄的可信度大打折扣，尤其是一些關(guān)鍵字句或數(shù)字的涂改，如體溫38.9～C改為37.9℃、引流量、出血量150d改為250d，而意識“清醒”改為“模糊”，容易給人以企圖改變或隱瞞信息的印象。

2.3工作量大，無暇書寫。有資料顯示，81%的護(hù)士表示無時間記錄。有的病區(qū)滿負(fù)荷甚至超負(fù)荷的工作使護(hù)士沒有時間及時、詳細(xì)書寫，只能在工作完成后填寫，致使責(zé)任護(hù)士為寫護(hù)理病歷須延遲下班有的達(dá)一小時以上。且隨時記錄難以做到。

2.4勤于動手、疏于動腦。多年的功能制護(hù)理習(xí)慣使相當(dāng)一部分護(hù)士不愿多思考去主動分析：病人存在哪些護(hù)理問題，采取何種護(hù)理措施更有利于病人康復(fù)，效果如何？而是滿足于被動執(zhí)行醫(yī)囑，完成任務(wù)；或以工作忙、沒時間為籍口，潦草、簡單、主觀填寫。

3.提高病歷書寫質(zhì)量的措施

3.1強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識、證據(jù)意識。護(hù)理部與護(hù)士長要通過多種形式的培訓(xùn)，使全體護(hù)士充分認(rèn)識護(hù)理記錄的重要性，認(rèn)識其是反映醫(yī)療護(hù)理的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)以及醫(yī)護(hù)人員的高度責(zé)任心的有力書證，是護(hù)理工作的完整體現(xiàn)，是舉證責(zé)任倒置的重要依據(jù)，未記載的護(hù)理工作可視為沒有提供，因而一定要“寫好我做的、做好我寫的”。

3.2加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握正確書寫方法。（1）組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)內(nèi)容，逐字逐句理解和記憶；熟練掌握和運(yùn)用護(hù)理程序，提高各級護(hù)理人員觀察、分析、解決問題的能力。（2）舉辦護(hù)理病歷展覽，為臨床各科互相觀摩學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短提供機(jī)會。同時通過在展覽的護(hù)理病歷上直接進(jìn)行點(diǎn)評，使護(hù)士們較為直觀的了解自己所寫的護(hù)理病歷存在哪些問題和缺陷。展覽結(jié)束后再在全院護(hù)理專題講座對護(hù)理病歷書寫中應(yīng)注意的問題進(jìn)行綜合講解，使護(hù)士們明確應(yīng)如何運(yùn)用護(hù)理程序，真實(shí)、客觀的體現(xiàn)病人的病情動態(tài)變化和護(hù)理措施與效果。（3）制定各專科護(hù)理病歷模板，為臨床護(hù)士提供較為直觀的參照借鑒范本。（4）護(hù)士長隨時檢查指導(dǎo)，幫助護(hù)士在實(shí)踐中不斷提高書寫水平。

3.3不斷改進(jìn)、完善護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。我院護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和兒童醫(yī)院特點(diǎn)，制定了“河北省兒童醫(yī)院護(hù)理病歷規(guī)范書寫要求（暫行）”下發(fā)至各科，針對執(zhí)行中遇到的問題做出具體規(guī)定。

護(hù)理病歷記錄頻次（一般護(hù)理病歷）：根據(jù)兒童病人多為急性病，病情變化快、周轉(zhuǎn)快的特點(diǎn)；內(nèi)科新人、外科手術(shù)、及有病情特殊變化的一級護(hù)理病人，每班至少記錄1次，連記3d，如病情比較平穩(wěn)改為每日記錄1次，擇期手術(shù)病人手術(shù)前若病情無特殊變化可23d記錄1次，病情平穩(wěn)處于恢復(fù)期的二、三級護(hù)理病人可23d記錄一次，直至出院。特殊長期住院且病情平穩(wěn)病人可一周記錄1次。

3.4建立多重護(hù)理質(zhì)控組織，實(shí)行從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的三層四重質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。部和病案室共同對出院病歷進(jìn)行檢查，對護(hù)理病歷及各種護(hù)理文件進(jìn)行終末質(zhì)量控制。

通過上述改進(jìn)與質(zhì)控措施，我院護(hù)理人員的法律意識和書寫水平均有較大提高，護(hù)理病歷合格率顯著提高。護(hù)理病歷規(guī)范化是一項嚴(yán)肅、重要、艱巨的系統(tǒng)工程，我們需采取多方面措施促進(jìn)其質(zhì)量的提高，運(yùn)用PDCA循環(huán)等科學(xué)管理方法，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，持續(xù)改進(jìn)逐漸完善，不斷提高病歷質(zhì)量，使其真正成為護(hù)理質(zhì)量、教學(xué)、科研的有價值資料及保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的可靠依據(jù)。

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