(模板)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”自查整改工作總結(jié)報(bào)告

XX衛(wèi)生院“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”自查整改

工作總結(jié)報(bào)告

衛(wèi)生局：

根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《201*年萊城區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行動(dòng)工作實(shí)施方案》的通知（萊城區(qū)衛(wèi)發(fā)201*54號(hào)）的文件精神，按照“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)”工作方案要求，制定了XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)”活動(dòng)計(jì)劃、實(shí)施方案。而后按照方案步驟進(jìn)行深入開展。現(xiàn)就活動(dòng)情況總結(jié)報(bào)告如下。一、提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

實(shí)施“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)”，是促進(jìn)醫(yī)院固本強(qiáng)基，保障人民群眾身體健康和就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，營(yíng)造人民群眾滿意的就醫(yī)環(huán)境。堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，積極開展以“規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)水平”規(guī)范服務(wù)，推動(dòng)“衛(wèi)生強(qiáng)基”工程和“兩好一滿意”活動(dòng)在我院深入開展，促進(jìn)我院醫(yī)療服務(wù)水平的整體提高，我院于201*年12月，召開了“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”自查整改工作動(dòng)員會(huì)議，成立了XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，制定XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”自查自查標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)在201*年1月進(jìn)行全院自查整改，通過自查，有針對(duì)性地深入進(jìn)行整改，比較圓滿地完成了各項(xiàng)任務(wù)。取得了明顯成效，達(dá)到了預(yù)期目的。二、自查整改結(jié)果

（一）我院醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用等醫(yī)療服務(wù)要素管理合

法規(guī)范

1、我院內(nèi)設(shè)科室登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)及時(shí)合法，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，無出租承包科室、超范圍執(zhí)業(yè)及違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等問題。

2、全院醫(yī)護(hù)人員具備執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格按注冊(cè)專業(yè)、地點(diǎn)依法執(zhí)業(yè)，無未取得執(zhí)業(yè)資格人員從事麻醉、B超、心電圖等工作。3、醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度。建立了手術(shù)分級(jí)管理制度；根據(jù)衛(wèi)生局的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作指導(dǎo)和監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，對(duì)我院進(jìn)行規(guī)范化管理。

（二）我院醫(yī)療核心制度建設(shè)完善，落實(shí)到位

我院建立健全了醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。（三）我院醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范，管理嚴(yán)格

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范（201*版）》、《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（試行）》，對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)管理。嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷，醫(yī)院定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，并記錄在案。

（四）我院臨床用藥和輔助檢查合理、規(guī)范

根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【201*】38號(hào)）和省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步做好臨床檢驗(yàn)結(jié)果“一單通”的通知》（魯衛(wèi)

醫(yī)字【201*】47號(hào)）等有關(guān)文件，對(duì)我院職工進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，我院未發(fā)現(xiàn)亂檢查、亂用藥等現(xiàn)象。執(zhí)行落實(shí)基本藥物制度，我院全部配備基本藥物。我院認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，合理應(yīng)用抗生素。嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

（五）我院醫(yī)療服務(wù)流程合理，環(huán)境良好，服務(wù)優(yōu)質(zhì)

我院科室布局合理，簡(jiǎn)化劃價(jià)、收費(fèi)、取藥或檢查環(huán)節(jié)；科室標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目；配備導(dǎo)醫(yī)人員，明確職責(zé)任務(wù)，主動(dòng)為就診病人提供服務(wù)；不斷改善門診、病房條件，配備飲水設(shè)施，為病人提供舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施；（六）我院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理嚴(yán)格規(guī)范

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，對(duì)藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行公示制、查詢制、費(fèi)用清單制等，收費(fèi)透明，接受群眾及社會(huì)監(jiān)督；醫(yī)院無違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)人員無“開單費(fèi)”、“統(tǒng)方費(fèi)”、“處方費(fèi)”等現(xiàn)象。

（七）我院醫(yī)院感染控制和臨床輸血管理安全有效

我院認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，建立完善的醫(yī)院感染管理組織和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，專人管理，落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施，加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并采取有效的防控措施；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病

房、感染性疾病病房醫(yī)院感染管理工作；對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒和滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)；醫(yī)療廢棄物處理及時(shí)，程序合法；

（八）醫(yī)療糾紛處理及時(shí)有效，醫(yī)患關(guān)系和諧

按省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系；積極開展平安醫(yī)院建設(shè)，成立了醫(yī)院平安醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)方案及實(shí)施方案，建立了XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院重大醫(yī)療糾紛處置應(yīng)急預(yù)案；認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機(jī)制，設(shè)立醫(yī)務(wù)科，成立醫(yī)療糾紛處理領(lǐng)導(dǎo)小組，受理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴

（九）我院后勤服務(wù)管理規(guī)范，安全生產(chǎn)

重點(diǎn)對(duì)放射科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室等重要部門的安全管理進(jìn)行全面排查，排除隱患，認(rèn)真抓好遺體處理、氧氣供應(yīng)、安全生產(chǎn)等各項(xiàng)后勤管理規(guī)章制度的建設(shè)和落實(shí)。（十）我院重點(diǎn)傳染病防控工作合法有效

認(rèn)真貫徹落實(shí)《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)我院防控傳染病的人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（十一）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平不斷提高

醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和崗位培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，實(shí)行學(xué)科帶頭人講課制度。不斷增強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。

通過此次有針對(duì)性的自查整改，進(jìn)一步提高了我院服務(wù)能力

和服務(wù)水平，消除了醫(yī)療安全隱患和突出問題，加強(qiáng)了規(guī)范化管理和專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)“衛(wèi)生強(qiáng)基”工程和“三好一滿意”活動(dòng)深入發(fā)展，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的整體提高打下了良好的基礎(chǔ)

XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院二零一一年七月二十日

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黃海路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

工作自查整改報(bào)告

自煙臺(tái)市考評(píng)小組對(duì)我中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行考評(píng)以來，我中心結(jié)合自身實(shí)際，全面貫徹上級(jí)精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，群策群力，認(rèn)真對(duì)待，積極整改，具體如下：

我中心服務(wù)覆蓋人口為5.6萬人，其中直管人口3.3萬人。經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的努力，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作已經(jīng)初見成效。中心醫(yī)務(wù)人員積極與街道辦事處、居委會(huì)聯(lián)系，通過周期性健康體檢、院內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、入戶調(diào)查等多種形式，獲取居民基本信息，建立居民健康檔案。到今年2月份共建立紙質(zhì)健康檔案16864人，完成建檔率51.1％，共建立電子健康檔案5864人，完成建檔率17.8%；目前轄區(qū)65歲以上老年人3100人，接受健康管理1614人，健康管理率52.1%；轄區(qū)高血壓病人343人，糖尿病人123人，分別接受健康管理146人，56人，健康管理率分別為42.6%和45.5%；殘疾人260人，重性精神病人46人，建檔率均達(dá)到95%以上。

建檔居民復(fù)診或接受隨訪過程中，中心全科醫(yī)師會(huì)及時(shí)進(jìn)行記錄、補(bǔ)充、更新和完善相關(guān)的健康檔案資料，并定期進(jìn)行整理、核查，根據(jù)健康檔案提供的動(dòng)態(tài)信息，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，有針對(duì)性地開展健康教育、醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等服務(wù)。中心本著負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，實(shí)事求是，健康檔案建立過程中，不存在虛報(bào)人數(shù)的問題，目前最大的問題是空檔、死檔的問題較嚴(yán)重，社區(qū)居民來中心接受衛(wèi)生服務(wù)的人數(shù)較少，這可能與中心成立時(shí)間較晚，對(duì)居民缺少吸引力以及人們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。另外一個(gè)問題是尚有幾個(gè)社區(qū)（如岱山社區(qū)、黃海社區(qū)的空掛戶）健康檔案不完整，現(xiàn)正在與各社區(qū)居委會(huì)聯(lián)系，派出高素質(zhì)的專業(yè)人員實(shí)地深入社區(qū)居委會(huì)采集居民信息，建立健康檔案。同時(shí)，將因地、因時(shí)、因人采用多種形式建檔，具體方法有：（1）來中心建檔，每一位社區(qū)居民來中心就診、體檢、帶小孩接種疫苗時(shí)均為其建立健康檔案；（2）與社區(qū)居委會(huì)聯(lián)合，到社區(qū)進(jìn)行健康教育宣傳，開展健康教育講座，有針對(duì)性地建檔；（3）查漏補(bǔ)缺靈活建檔，使用居民健康檔案的空白頁作為門診記錄。針對(duì)空檔、死檔問題，中心將開展義診活動(dòng)，吸引社區(qū)群眾到中心就診，組織定期體檢，充實(shí)檔案內(nèi)容。

認(rèn)真建立健康檔案的過程中，可以獲取相對(duì)準(zhǔn)確的人口學(xué)資料，通過對(duì)其整理，獲得轄區(qū)重點(diǎn)人群的基本構(gòu)成情況，在此基礎(chǔ)上，中心將開展對(duì)社區(qū)重點(diǎn)人群的初步管理。

中心高度重視社區(qū)健康教育工作，積極進(jìn)行健康教育宣傳，定期舉辦健康教育講座，截至目前，已成功舉辦講座14期，初步定于今年第一季度進(jìn)行黃海辦事處60歲以上老年人免費(fèi)健康查體，并針對(duì)老年人的健康狀況進(jìn)行適時(shí)的健康教育工作，以期幫助老年人形成健康的生活行為習(xí)慣，不斷提高老年人的生活質(zhì)量。

中心重視對(duì)社區(qū)重點(diǎn)人群的健康管理，60歲以上老年人、四種常見慢性病人、孕產(chǎn)婦、0～36月兒童、殘疾人、重性精神病人系統(tǒng)管理逐步納入日程，計(jì)劃本月采用全區(qū)統(tǒng)一印制的健康檔案，初步建立并完善孕產(chǎn)婦、0～36月兒童的健康檔案，通過對(duì)60歲以上老年人健康查體，初步篩查出四種慢性病的人數(shù)，充實(shí)其健康檔案，并對(duì)其規(guī)范管理。對(duì)殘疾人，積極與殘聯(lián)合作，爭(zhēng)取政策、器材、經(jīng)費(fèi)支持，加強(qiáng)對(duì)殘疾人的社區(qū)衛(wèi)生管理，掌握其健康需求，滿足其健康需要。

針對(duì)中心全科醫(yī)師不足的問題，中心將積極選派優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人員參加全科醫(yī)師培訓(xùn)，并通過各種方式積極引進(jìn)經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生來中心工作，以滿足社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的需要。目前已引起中醫(yī)專業(yè)人員1名，以營(yíng)造社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)氛圍，更好的為社區(qū)居民身體健康服務(wù)。

煙臺(tái)考評(píng)小組考評(píng)中心工作時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療處方、門診登記存在不規(guī)范等問題，主要表現(xiàn)在：1、科室不明顯；2、收費(fèi)類別不清楚；3、無臨床診斷；4、未使用通用名（使用GS、NS、Vc、VB6、VB12等均為不合格）或使用通用名后仍加寫商品名；5、藥品數(shù)量超限（單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量大于5種）。中心已經(jīng)開展整改，按照上級(jí)要求，采用統(tǒng)一印制的規(guī)范處方，同時(shí)，積極組織中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行門診處方、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。具體整改措施如下：1、嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定處方用藥。加強(qiáng)日常藥品應(yīng)用的學(xué)習(xí)、嚴(yán)格按藥品說明書開藥，嚴(yán)禁超量開藥。從源頭上確保醫(yī)保工作安全、平穩(wěn)運(yùn)行。2、臨床診斷與用藥相符。規(guī)范就診操作細(xì)則，嚴(yán)格按照認(rèn)真患者診斷用藥，臨床診斷與藥品說明書相符，例如：碳酸鈣D3片，必須是骨質(zhì)疏松癥的患者方可使用。3、疾病診斷名稱書寫必須規(guī)范。同時(shí)，針對(duì)以上問題加大中心內(nèi)部督查次數(shù)，確保每天進(jìn)行處方檢查，檢查參保患者診斷依據(jù)是否充分、指導(dǎo)用藥是否合理。針對(duì)中心規(guī)章制度尚不完善的問題，中心積極向兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)，根據(jù)自己的實(shí)際情況，吸收其先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)為我所用，制定并完善適合自己的規(guī)章制度，目前正在積極完善中心日常管理制度。具體措施和進(jìn)展如下：1、嚴(yán)格基礎(chǔ)管理，盡快完善各項(xiàng)醫(yī)院管理工作制度、診療常規(guī)及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。2、盡快規(guī)范各項(xiàng)管理資料，各科室按要求完善各種登記本、記錄本。3、制定《臨床用藥分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床合理使用管理制度》、《抗菌藥物分級(jí)管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥和處方管理。4、制訂行風(fēng)建設(shè)規(guī)范、行風(fēng)考核獎(jiǎng)懲等管理規(guī)定，并落實(shí)檢查記錄。5、盡快完善各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度、固定資產(chǎn)登記制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。6、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，知情同意管理制度，營(yíng)造讓社區(qū)居民明白放心滿意的醫(yī)療氛圍。

中心高度重視公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制建設(shè)，不斷向區(qū)疾病控制中心認(rèn)真學(xué)習(xí)取經(jīng)，目前已經(jīng)建立自己的應(yīng)急機(jī)制和以中心主任為組長(zhǎng)的應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，正在構(gòu)建自己的應(yīng)急儲(chǔ)備物資庫。具體整改措施如下：1、建立完善的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度;2、加強(qiáng)崗位培訓(xùn),由專人負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不斷提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力；3、積極開展傳染病和中毒流行病學(xué)特征和危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)調(diào)查工作;4、重視信息交流。

萊山區(qū)黃海路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

201*年3月6日

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