###中醫(yī)院臨床路徑總結(jié)表

###中醫(yī)院臨床路徑總結(jié)表

科室：總結(jié)周期：年月日~年月日參照施行學(xué)科帶頭病種名稱的路徑版本臨床路徑病種的亮點中醫(yī)特色優(yōu)勢體現(xiàn)全程施行全程施行例的病例數(shù)案號1、2、3、的范例病人姓名人職稱學(xué)科帶頭變異退出路徑變異例退出數(shù)因的主要原中醫(yī)藥協(xié)定處方省級以上論文發(fā)表情況科研、科技進步獎申報情況與依據(jù)臨床路徑調(diào)整情況診療方案修訂情況備注

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***醫(yī)院臨床路徑管理辦法（試行）

為指導(dǎo)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔201*〕99號文件的精神，經(jīng)院辦公會研究決定，特制定本管理辦法。

一、臨床路徑組織管理：

（一）成立臨床路徑管理委員會：主任委員：副主任委員：委員：

委員會下設(shè)辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，具體負責(zé)臨床路徑管理各項工作。

工作職責(zé)

（1）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（2）負責(zé)指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督醫(yī)院臨床路徑運行情況；（3）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（4）確定實施臨床路徑的病種；（5）審核臨床路徑文本；

（6）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（7）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；

（8）每個季度召開一次委員會會議，討論全院臨床路

徑實施過程中存在的問題，并提出改進措施。

（二）成立臨床路徑指導(dǎo)評價小組組長：副組長：成員：工作職責(zé)

（1）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；（2）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

（3）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（4）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）成立實施臨床路徑各科室實施小組1、人員要求

實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員，并設(shè)立臨床路徑管理員，由副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

（各科室實施小組人員及管理員名單見附件4）2、工作職責(zé)

（1）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（2）負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；

（3）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（4）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根

據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

（5）臨床路徑管理員負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)、牽頭本科室臨床路徑文本的起草工作、根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告等。

二、臨床路徑制定應(yīng)遵循的指導(dǎo)原則（一）實施臨床路徑病種的選擇（1）常見病、多發(fā)��；

（2）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

（二）臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。（三）臨床路徑制定的原則

應(yīng)根據(jù)我院實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。

（四）臨床路徑文本內(nèi)容1、醫(yī)師版臨床路徑表

醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的

表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。醫(yī)院可根據(jù)本單位實際情況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。

2、患者版臨床路徑告知單

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。醫(yī)院可根據(jù)本單位實際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。

三、臨床路徑的實施

（一）實施臨床路徑應(yīng)當(dāng)具備以下條件1、具備以病人為中心的服務(wù)標準；

2、臨床路徑文本所列診療項目的可行性、連續(xù)性有保障；3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。

（二）臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括

1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。（三）臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施（流程圖見附件3）

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同上級醫(yī)師對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；

3、相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；

4、經(jīng)治醫(yī)師會同上級醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

（四）進入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。

（五）進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑

1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；

2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

（六）設(shè)立緊急情況警告值管理制度

警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

（七）臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

1、記錄

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準確、簡明。

2、分析

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與上級醫(yī)師交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

3、報告

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

4、討論

對于較普通的變異，組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；或通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，要組織相關(guān)的專家進行重點討論。

（八）臨床路徑的目標要求

對符合進入臨床路徑標準的患者，達到入組率≥50%，入組完成率≥70%。

四、臨床路徑評價與改進

（一）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。

（二）開展臨床路徑實施的過程和效果評價。（三）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

（四）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

（五）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

（六）加強臨床路徑管理與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。五、臨床路徑的監(jiān)管

（一）科主任確定為此項工作的負責(zé)人，指導(dǎo)并監(jiān)督下級醫(yī)生對規(guī)定的病種開展路徑管理；

（二）要求經(jīng)治醫(yī)生在病程當(dāng)中，記述病例是否納入路徑管理，對不進入路徑的寫明理由，對中途跳出的，病程中藥寫明原因。納入路徑管理的病例，要認真填寫《臨床路徑表單》，隨病歷保存；

（三）科室安排專人每月對規(guī)定的病種進行專項統(tǒng)計，每月把總病例數(shù)，開展路徑的例數(shù)，中途跳出路徑的例數(shù)上報醫(yī)務(wù)科；

（四）醫(yī)務(wù)科組織專家對試點科室中未納入路徑和跳出路徑管理的病例進行專門審核，對無充分理由拒不實行路徑管理的個人及科室予以通報批評，寫出檢查并立即改正；

（五）要求醫(yī)技科室配合好臨床科室開展臨床路徑工作，按照路徑要求優(yōu)先完成相關(guān)檢驗、檢查，保證路徑順暢開展；

（六）要求各科室對在實際執(zhí)行過程中不斷改進和完善路徑方案。

附件：

1、醫(yī)師版臨床路徑表2、患者版臨床路徑告知單3、臨床路徑實施流程圖

4、臨床路徑實施小組、管理員名單

二O一二年六月二十日

附件1

醫(yī)師版臨床路徑表

××臨床路徑表

門診號:適用對象:患者ICD-10:住院號:住院日期:年月日出院日期:年月日姓名:標準住院天數(shù):××××天實際住院天數(shù):天別:性年齡:住院天數(shù)臨床診斷與病情評估住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)主要診療工作長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：重點醫(yī)囑護理與健康教育變異特殊醫(yī)囑護士簽名長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：有無原因：有無原因：有無原因：白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名

××臨床路徑表

住院天數(shù)臨床診斷與病情評估主要診療工作住院第4天住院第5天住院第6天重點醫(yī)囑護理與健康教育變異特殊醫(yī)囑護理簽名醫(yī)生簽名長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：有無原因：有無原因：有無原因：白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜

附件2

患者版臨床路徑告知單

××患者版臨床路徑告知單

住院天數(shù)醫(yī)生的工作住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）護士的工作患者及家屬的工作醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第x天住院第x天（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）11

住院第x天（術(shù)后第1天）住院第x天（出院日）附件2

臨床路徑實施流程圖

依據(jù)出院標準及時出院臨床路徑推出標準部分退出臨床路徑醫(yī)療計劃護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單進入臨床路徑的患者臨床路徑準入標準患者護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄分析變異原因、提出改進建議附件4

臨床路徑實施小組、個案管理員人員名單

序號

科室臨床路徑疾病名稱實施小組組長副組長13

成員管理員

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