質(zhì)控辦工作總結(jié)

201*年醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

201*年質(zhì)控辦完成了全年各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，大力推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建了一個(gè)有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個(gè)更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院兩個(gè)效益做出了貢獻(xiàn)。將全年的工作總結(jié)如下：（一）醫(yī)院管理方面：

1、嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，加強(qiáng)依法辦院和科學(xué)辦院。圍繞“科學(xué)、人道、厚德、創(chuàng)新”的辦院理念，按照衛(wèi)生行政部門要求，對(duì)我院的各項(xiàng)規(guī)范進(jìn)行了認(rèn)真清理。在依法執(zhí)業(yè)方面，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行了重新審核、登記，全院專業(yè)技術(shù)人員均有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。全院嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無(wú)任何一個(gè)科室超范圍執(zhí)業(yè)。2、為了健全規(guī)章制度，醫(yī)務(wù)科將201*年醫(yī)院的工作制度中涉及醫(yī)療活動(dòng)的制度和職責(zé)進(jìn)行完善、修改，該工作已經(jīng)完成大部分，有待于最后審定。

3、組織全院職工進(jìn)行法律、法規(guī)學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)方式以自學(xué)與集體學(xué)習(xí)相結(jié)合，主要學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理辦法》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等。并隨機(jī)卷試抽考了部分職工。

4、根據(jù)醫(yī)院人事變動(dòng)，及時(shí)調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案、藥事、輸血等管理組織，定期開(kāi)展各委員會(huì)活動(dòng)，加強(qiáng)相應(yīng)工作監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)；

5、院領(lǐng)導(dǎo)十分重視醫(yī)院的信息化建設(shè)，在經(jīng)費(fèi)非常緊張的情況下，仍然投資建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)十月份已在部分科室試運(yùn)行。醫(yī)務(wù)科對(duì)該系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行了大量的協(xié)調(diào)工作。

6、醫(yī)務(wù)科作為醫(yī)療活動(dòng)管理部門，強(qiáng)化為臨床服務(wù)的理念，加強(qiáng)了宣傳和溝通。醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上建立醫(yī)療專欄，將醫(yī)院管理年活動(dòng)和三乙評(píng)審有關(guān)內(nèi)容向全院職工通報(bào)，同時(shí)公布醫(yī)務(wù)科的各種規(guī)章制度、近期工作內(nèi)容，接受群眾監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科將不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，不斷提高醫(yī)療管理水平，加大了對(duì)醫(yī)療活動(dòng)全程質(zhì)量的控制。

7、由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科牽頭，對(duì)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行修訂，該項(xiàng)工作在進(jìn)行中。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)方面：

1、開(kāi)展全面質(zhì)量提升計(jì)劃活動(dòng)以來(lái)，我院創(chuàng)新了管理理念，經(jīng)過(guò)探討醫(yī)療質(zhì)量形成的特點(diǎn)、規(guī)律以及影響質(zhì)量的制約因素，我們結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，對(duì)原有的質(zhì)量管理組織重新進(jìn)行了調(diào)整充實(shí)，建立了一個(gè)由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施管理，全員個(gè)個(gè)參與的三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的成員，充實(shí)了業(yè)務(wù)骨干和管理專家；為了把醫(yī)院管理年活動(dòng)與創(chuàng)建“三級(jí)乙等醫(yī)院”結(jié)合起來(lái)，我們按照三級(jí)乙等醫(yī)院的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對(duì)受檢科室的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有針對(duì)性、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。如臨床科室重點(diǎn)查住院病歷、門診病歷、處方、技術(shù)操作規(guī)程、各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等；醫(yī)技科室重點(diǎn)檢查技術(shù)工作質(zhì)量，與臨床診斷符合率等，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室。每月進(jìn)行一次質(zhì)量考評(píng)，考評(píng)結(jié)果每月匯報(bào)一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

2、醫(yī)務(wù)科經(jīng)常深入到臨床，直接參與查房、病例討論、會(huì)診、手術(shù)、搶救等各項(xiàng)臨床工作，加強(qiáng)了對(duì)臨床醫(yī)療護(hù)理工作的監(jiān)督，不再單純拘泥于各種匯報(bào)和查看各種報(bào)表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。3、在職工中深入開(kāi)展了醫(yī)療制度的宣傳和學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的法律意識(shí)和責(zé)任感，教育和引導(dǎo)職工“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想。認(rèn)真學(xué)習(xí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、會(huì)診、危重病人搶救制度等行之有效的醫(yī)療制度；

4、加強(qiáng)了核心醫(yī)療制度的貫徹落實(shí)，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理。

①病歷書(shū)寫(xiě)制度方面：加強(qiáng)了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。醫(yī)務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生部的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《201*版浙江省住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，定期考核。并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行了補(bǔ)充，如規(guī)范了主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任查房記錄記錄格式；加強(qiáng)了對(duì)住院病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，做到科室自查，科主任、質(zhì)控員對(duì)科室每月抽查20%-30%出院病歷；職能科室抽查，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等業(yè)務(wù)部門利用每次查房的機(jī)會(huì)抽查運(yùn)行病歷；同時(shí)每月組織質(zhì)控醫(yī)師到病案室或病區(qū)抽查病歷各一次，所有檢查結(jié)果均在網(wǎng)上公布并提出整改措施。對(duì)不合格的病歷扣發(fā)科室和當(dāng)事人獎(jiǎng)金。

②三級(jí)醫(yī)師查房制度方面：認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，不斷演練，反復(fù)模擬，并將標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，穩(wěn)步提高查房質(zhì)量和規(guī)范。

③在值班、交接班制度的執(zhí)行上，采取多次、多時(shí)段突擊查崗，對(duì)違反值班上班制度的工作人員嚴(yán)格處罰，糾正了部分人散漫、不負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)。

④完善了手術(shù)審批制度、手術(shù)分級(jí)管理制度，首先在手術(shù)權(quán)限上，確定了職稱準(zhǔn)入手術(shù)范圍，同時(shí)狠抓手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行大型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強(qiáng)麻醉安全管理，對(duì)一些存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)采取針對(duì)性的措施予以治理。

⑤在會(huì)診制度方面，對(duì)會(huì)診時(shí)間、會(huì)診記錄進(jìn)行了規(guī)定。避免了相互推諉。

⑥每月公布一些典型的不合格處方。加強(qiáng)了處方質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)院定期抽查處方，對(duì)用藥結(jié)構(gòu)不合理或不規(guī)范的處方登記，并責(zé)任到人，督促定期整改。

⑦為了保障疑難、死亡病例討論等制度的落實(shí)，定期對(duì)各科室的各種記錄本與病歷對(duì)應(yīng)進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與獎(jiǎng)懲制度掛鉤。⑧對(duì)醫(yī)患溝通進(jìn)行制度化，并且對(duì)醫(yī)患溝通內(nèi)容加以延伸。對(duì)醫(yī)患溝通的具體時(shí)間、溝通內(nèi)容、溝通技巧進(jìn)行了統(tǒng)一要求，避免醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中由于相互不理解而造成的醫(yī)療爭(zhēng)議。

⑨加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格輸血指征，用血審批制度化。邀請(qǐng)專家進(jìn)行合理用血講座，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血。同時(shí)加大自體輸血宣傳和培訓(xùn)，目前已開(kāi)展儲(chǔ)存式、稀釋式和回收式三種自體輸血技術(shù)。5、堅(jiān)持并加大了醫(yī)療質(zhì)量督查力度。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行不定時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量考核，力爭(zhēng)每階段解決一個(gè)突出問(wèn)題。院領(lǐng)導(dǎo)也多次組織突擊檢查，對(duì)檢查中的違規(guī)人員嚴(yán)懲。將醫(yī)療核心制度、手術(shù)質(zhì)量、合理用藥作為檢查重點(diǎn)，通過(guò)督查與自查相結(jié)合的方式，在全院職工中形成了工作中自律、自制的良好風(fēng)氣。

6、加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)和考核。圍繞三個(gè)中心，開(kāi)展提高三基水平，提高業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)。針對(duì)過(guò)去醫(yī)生忽視三基訓(xùn)練的狀況，重點(diǎn)加強(qiáng)了三基培訓(xùn)和考核，開(kāi)展了所有年資醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)、基本操作培訓(xùn)和考核；努力提高全體醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。

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質(zhì)控辦201*年工作總結(jié)

在本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，質(zhì)控辦緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)和目標(biāo)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)要求，在鞏固“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建成果的基礎(chǔ)上，認(rèn)真做好各項(xiàng)工作與安排，持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，現(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為適應(yīng)我院快速發(fā)展的需要，完善醫(yī)院管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院管理，增強(qiáng)醫(yī)院執(zhí)行力，切實(shí)提高工作效率，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位，促進(jìn)醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求，制定了醫(yī)院職能科室的考核方案報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審定。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)方案，各職能科室對(duì)照四川省人民醫(yī)院出版的《醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》和結(jié)合醫(yī)院實(shí)際修訂考核細(xì)則，完善考評(píng)項(xiàng)目，使考評(píng)工作更具有針對(duì)性，科學(xué)性，客觀性，保證醫(yī)療質(zhì)量、安全落實(shí)到醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

3、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)方案每月收集、匯總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況，將考核結(jié)果上報(bào)至醫(yī)院考核管理辦公室，根據(jù)考核情況寫(xiě)全院醫(yī)療質(zhì)量匯總分析并通報(bào)全院。

4、按照醫(yī)院年初制定的201*年法律法規(guī)教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)控辦6月19日下午在醫(yī)院會(huì)議室就我院目前的質(zhì)控體系、影響醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的因素、提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的對(duì)策和質(zhì)量控制PDCA循環(huán)步驟進(jìn)行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開(kāi)展科內(nèi)質(zhì)控工作。。

二、落實(shí)專項(xiàng)檢查

1、根據(jù)醫(yī)院文件《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作的通知》、《處方點(diǎn)評(píng)制度（201*年）》、《xxx醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【201*】38號(hào)）和及藥品說(shuō)明書(shū)，每月同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科一起隨機(jī)抽取每月xx份終末病歷對(duì)其合理用藥進(jìn)行了檢查與討論，從適應(yīng)癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無(wú)理由不首選國(guó)家基本藥物、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方、無(wú)適應(yīng)癥用藥、無(wú)理由開(kāi)具高價(jià)藥物、無(wú)理由超說(shuō)明書(shū)用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見(jiàn)和建議，對(duì)未使用抗菌藥物的病歷填寫(xiě)《處方點(diǎn)評(píng)個(gè)案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點(diǎn)檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內(nèi)科和外科制定了點(diǎn)評(píng)表格。

2、根據(jù)醫(yī)院文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》及衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)政司《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、衛(wèi)生部《臨床路徑》及藥品說(shuō)明書(shū)，同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科、檢驗(yàn)科、院感辦一起進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

三、積極準(zhǔn)備，落實(shí)創(chuàng)建工作1、按照xxx執(zhí)法監(jiān)督支隊(duì)下發(fā)的關(guān)于召開(kāi)貫徹四川省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的會(huì)議通知（樂(lè)衛(wèi)監(jiān)支【201*】19號(hào)）文件要求，將標(biāo)準(zhǔn)分解、下發(fā)，具體到牽頭人、責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實(shí)。對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了嚴(yán)格自查、打分，將自查報(bào)告、檢查中存在的問(wèn)題及整改情況交xxxx。

2、為加快醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，適應(yīng)新形勢(shì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的要求，醫(yī)院今年申報(bào)了數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審，按照四川省衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審工作的通知》和醫(yī)院要求，將標(biāo)準(zhǔn)要求分解、下發(fā)，具體到責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實(shí)，并協(xié)助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

201*年“二甲”評(píng)審后，對(duì)專家組提出的諸多問(wèn)題進(jìn)行了匯總，擬定了《關(guān)于“二甲”評(píng)審后存在問(wèn)題的整改計(jì)劃》及《“二甲”評(píng)審存在問(wèn)題、原因分析及整改要求一覽表》，對(duì)需立即整改到位的問(wèn)題、需醫(yī)院投入解決的問(wèn)題、需逐步解決的問(wèn)題、需持續(xù)改進(jìn)的工作等明確規(guī)定了完成時(shí)限。根據(jù)整改計(jì)劃，質(zhì)控辦分時(shí)間段進(jìn)行了檢查，能立即整改的問(wèn)題各科室已立即整改，需逐步解決、持續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題規(guī)定科室在限定期限內(nèi)整改，需醫(yī)院投入解決的問(wèn)題已上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和原因分析。2、未參與每月醫(yī)療質(zhì)量考核的具體考核工作。

在過(guò)去的一年里質(zhì)控辦的工作在大家的支持和協(xié)助下質(zhì)控工作順利進(jìn)行，在以后的工作中將進(jìn)一步從深度上推進(jìn)質(zhì)控工作的全面開(kāi)展。

質(zhì)控辦

二一二年十二月十二日

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