201*年護理質(zhì)量控制工作總結(jié)及持續(xù)改進計劃

+201*年護理質(zhì)量控制工作總結(jié)及持續(xù)改進計劃

護理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康與安全，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，使患者滿意是護理管理的中心任務(wù)，為適應(yīng)護理工作發(fā)展的需要，質(zhì)控科實行了由質(zhì)控科護理質(zhì)控成員、護理部成員、科護士長、病區(qū)護士長、病區(qū)質(zhì)控員組成的護理質(zhì)量控制路徑，使護理質(zhì)量在科學(xué)管理體制上有了明顯提高�，F(xiàn)總結(jié)如下：一、開展的工作1、完善了質(zhì)量控制體系

制定護理管理網(wǎng)絡(luò)，建立質(zhì)控科護理質(zhì)控成員、護理部成員-科護士長-病區(qū)護士長及護理骨干為框架的護理管理組織網(wǎng)絡(luò)，修訂并完善各種質(zhì)控網(wǎng)的工作職責(zé)，對每一項工作均設(shè)計合理流程，從而最大限度減少護理差錯的發(fā)生，保證了護理質(zhì)量。2、增強質(zhì)量控制意識

護士長作為醫(yī)院護理系統(tǒng)中最基層的管理者，其質(zhì)量控制意識、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、管理能力及水平等直接影響質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。通過派一些護理骨干到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)、在院內(nèi)開展護士長管理培訓(xùn)班，參加醫(yī)院組織的艾滋病、結(jié)核病知識培訓(xùn)班，同時增派護理管理者及骨干參加院外組織的護理管理培訓(xùn)班，以提高護士長的管理意識和管理能力，提高護理人員整體素質(zhì)。護士長充分發(fā)揮了以人為本的管理職能，調(diào)動護士的主觀能動性，自覺地依照標(biāo)準(zhǔn)和制度，對自身行為進行約束和控制，實現(xiàn)了全員參與護理質(zhì)量控制，增強了質(zhì)量控制意識。

3、改進和完善了全院各科室質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)

為使優(yōu)質(zhì)護理更深入人心、落實到位，進一步提高我院護理質(zhì)量，通過結(jié)合質(zhì)控中存在的問題，對全院各科室的護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行進一步修訂，特別是將優(yōu)質(zhì)護理融入分級護理、病房管理等質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，強調(diào)績效考核的落實，以充分調(diào)動全院護理人員的主觀能動性及工作積極性，細(xì)化了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，便于質(zhì)控人員掌控，及時發(fā)現(xiàn)一些潛在危險，減少安全隱患。由于關(guān)愛門診工作性質(zhì)的特殊性，為提高艾滋病患者的回訪率，降低失訪率，提高患者的服藥依從性，對新上治療方案的患者首次咨詢和健康宣教時間、病歷收回后正確錄入患者相關(guān)資料的時間做了明確規(guī)定，并納入重點質(zhì)控范圍，使其更適合艾滋病患者門診的咨詢管理，利于護理工作的進一步開展和提高質(zhì)量。4、規(guī)范護理文件書寫，強化法制意識

嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳護理文件書寫規(guī)范要求，制定了醫(yī)院不同病區(qū)護理文件書寫規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，采取統(tǒng)一全員培訓(xùn)，使護理人員更加明確護理文件書寫的意義，規(guī)范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質(zhì)量；完整、客觀、規(guī)范的護理記錄，為舉證提供了法律依據(jù)，保護了護患的合法權(quán)益。各級護理人員也明確了如何才能書寫好護理文件，以達標(biāo)準(zhǔn)要求。

紅、林芝、楊周洲、廖桂清、寧艷春、曾新艷、樊桂芬、袁靜芝、何敏、呂露、歐麗玲、覃皓、盧柳青、莫麗麗、余寧冬、金星、王云。

（2）定期組織護士長開展護理質(zhì)量分析、反饋，全面掌握護理工作動態(tài)。質(zhì)控科每月對全院護理質(zhì)控檢查中存在的問題在護士長例會上進行反饋，要求科室對存在的問題按PDCA流程進行分析、整改、落實和總結(jié)，每季度在《醫(yī)院質(zhì)量管理簡報》上通報護理質(zhì)量檢查情況，內(nèi)容包括檢查結(jié)果、存在不足及改進措施，使護理質(zhì)量控制工作保持良性循環(huán)。二、主要存在問題及原因分析1、病區(qū)管理

（1）主要存在問題：個別護士、護理實習(xí)生上崗未掛服務(wù)牌，個別護理實習(xí)生單獨上卡班、自行發(fā)藥、輸液，甚至個別護理實習(xí)生未知曉當(dāng)天的帶教老師；出院患者終末處理不徹底，警示標(biāo)識與患者病情不符，個別患者無床頭卡，特殊、危重患者床旁無警示標(biāo)識，應(yīng)鈴不及時；責(zé)任護士已調(diào)離科室，床頭牌上該護士的相關(guān)信息未及時更換；治療帶臟，床頭鈴壞、脫落；治療室臟、地面有棉簽，無菌區(qū)與非無菌區(qū)未嚴(yán)格區(qū)分，消毒液放柜欠清潔，換藥室床單未及時更換，辦公室屋頂有蜘蛛網(wǎng)；晨間護理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床、加床擺放凌亂，病房窗臺臟、地面有醫(yī)療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭柜東西亂、欠整潔，窗臺存放物品多、掛毛巾，廁所有異味，標(biāo)本箱臟；執(zhí)行輸液未使用反問試查對，輸液滴數(shù)與醫(yī)囑及病情不符，輸液、接瓶執(zhí)行者未簽全名、簽名太潦草難辨認(rèn)，輸液掛瓶多，輸液卡記錄不規(guī)范，個別患者未掛輸液卡；輸氧卡書寫不規(guī)范，給氧流量不準(zhǔn)確；患者停氧后未及時記錄及撤氧表，使用中的氧管亂放，待用氧管凌亂未及時整理，備用氧表未防塵，使用中的氧表未定期清潔，氧氣濕化瓶及蘭芯未定期消毒處理；口服藥瓶外臟、瓶簽字跡欠清晰，藥品有變質(zhì)、過期現(xiàn)象，高危藥品放不規(guī)范（10%氯化鈉與10%氯化鉀放在一起），與普通藥品混放；精神類、毒麻藥品未加鎖保存，皮試搶救盒內(nèi)藥品標(biāo)識不清、注射器數(shù)量不符；心電監(jiān)護儀、微量泵臟；冰箱上堆放物品、內(nèi)存食物，其內(nèi)物品亂、欠清潔，胰島素開啟后無封口貼，冰箱溫度過高（20℃）、溫度記錄不相符；輸血記錄欠規(guī)范，終末消毒記錄不完善，公休座談會漏記錄，物品、藥品交接班記錄本漏接班者及月檢查者簽字；個別護士對停電應(yīng)急預(yù)案回答不全。護士到病房注射未攜帶注射單、接瓶未戴口罩。

（2）原因分析：住院患者多，護理人力資源相對不足，護士長忙于事務(wù)工作，無暇顧及護理管理；個別護士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規(guī)范化管理，平常對備用藥的質(zhì)量檢查力度不夠，導(dǎo)致過期藥品仍存在于藥柜內(nèi)，不注重保持藥瓶清潔；個別護士不重視儀器的管理及保養(yǎng)。2、基礎(chǔ)護理、分級護理

（1）主要存在問題：床單元臟亂、欠整潔，未按護理等級巡視病房及做好基礎(chǔ)護理，危重患者生活、基礎(chǔ)護理不到位，多依賴陪人做，患者仍有皮膚、頭發(fā)欠清潔及胡須長現(xiàn)象，患者自行操作氧氣霧化，膀胱沖洗液無患者姓名，心電監(jiān)護電極片脫落，患者血壓異常、

發(fā)熱無后續(xù)觀察記錄，心電監(jiān)護儀顯示不清。責(zé)任護士對患者病情“八知道”回答不全，未能掌握患者病情、護理常規(guī)、搶救流程；操作前未行告知義務(wù)，未能向患者進行用氧、監(jiān)護儀使用相關(guān)注意事項的宣教；個別科室健康宣教資料不全，責(zé)任護士未能主動向患者進行自我介紹，入院介紹、相應(yīng)的護理措施交待不全；患者不知曉護士長、責(zé)任護士、相關(guān)治療、飲食、護理級別、康復(fù)知識、用藥檢查注意事項等，飲食卡與患者病情、護理級別與病情不相符，管患者引流管無標(biāo)識、床頭無防脫落標(biāo)識，記出入量患者床頭無標(biāo)識，危重患者無防壓瘡、墜床標(biāo)識，個別患者不佩戴腕帶，翻身卡漏記錄及簽名、個別出現(xiàn)超前記錄，床頭柜標(biāo)本盒與患者姓名不符。引流管標(biāo)識臟、留針及貼膜臟、有滲血，未及時更換，輸液中的針頭未完全插入留針肝素帽。

（2）原因分析：少數(shù)護理人員思想停留在功能制護理，有重治療輕基礎(chǔ)護理的思想，工作忙時忽略了患者的基礎(chǔ)、生活護理，對患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落實到位，不重視患者對服藥、飲食、治療、康復(fù)等健康知識的需求及掌握；對導(dǎo)管等專科護理重要性缺乏認(rèn)識；個別低年資的護理人員缺乏護患溝通技巧，同時對疾病相關(guān)知識的深度、內(nèi)涵了解不全。3、消毒隔離

（1）主要存在問題：一次性物品過期，無菌盤、封管液過期，棉簽開包無日期或書寫不規(guī)范，已開啟的棉簽仍放入無菌柜，胰島素開啟日期寫錯、個別有過期現(xiàn)象，開啟的0.9%氯化鈉過期，沖藥注射器、皮試液未放入無菌盤，抽出藥液放冰箱內(nèi)未注明時間，體溫計消毒液、皮膚消毒液未蓋嚴(yán)，消毒液開瓶無日期，有過期現(xiàn)象；個別護士、實習(xí)生將備用封管液放入工作服口袋，開啟的注射液未及時抽吸；治療車上無手消毒液，洗手操作不規(guī)范，做完治療、護理后未及時洗手或手消毒；紫外線燈管積塵、不按時擦拭，終末消毒本、紫外線消毒記錄本漏月檢查簽字。治療車下層存放待輸?shù)囊后w，輸液空瓶放于治療臺上；治療盤臟、亂，內(nèi)有使用過的棉簽，治療室利器盒已滿、利器外溢，地面有垃圾，（2）原因分析：主要是個別護士消毒隔離意識不強，無菌觀念淡薄，不重視無菌物品、清潔、污染物品的規(guī)范放，對院內(nèi)交叉感染等潛在危險認(rèn)識不足，未能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。4、急救物品配

（1）主要存在問題：急救車內(nèi)臟，車上放物品，封存、非封存車記錄欠規(guī)范，分管護士未按時檢查，車內(nèi)卡物不符，一次性物品、藥品過期，麻醉咽喉鏡未處于備用狀態(tài)；吸引器未防塵、負(fù)壓不符；護士不知曉急救車內(nèi)物品數(shù)量及吸引器放的位，口述急救車內(nèi)藥品種類、作用及注意事項回答不全；氧氣筒未掛空滿標(biāo)識，氧表、氧氣筒無防塵裝；電動吸引器積塵。

（2）原因分析：交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，分管人員不定期檢查，日常對急救藥品、物品相關(guān)知識學(xué)習(xí)不夠。5、護理文書

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201*年護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》，《廣西臨床護理質(zhì)量評價及檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《廣西優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工作活動考評標(biāo)準(zhǔn)》，積極開展護理質(zhì)量管理，制訂我院護理質(zhì)量評價和檢查標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。

一、護理管理目標(biāo)

1、病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）2、急救物品管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分級護理質(zhì)量合格率≥90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）4、基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分40分，合格分≥36分）5、消毒隔離質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

6、護理文件書寫質(zhì)量合格率≥90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）7、中醫(yī)護理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）8、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）9、消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

10、護理技術(shù)操作合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）11、護理理論考試合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）12、年護理事故發(fā)生次數(shù)為“0”

13、年壓瘡發(fā)生次數(shù)為“0”（除特殊情況外，但需通過備案、論證）二、實施措施

㈠修訂護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。

1、根據(jù)醫(yī)院實際情況，修訂完善護理質(zhì)量評價和檢查標(biāo)準(zhǔn)，各科室組織護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并組織實施。

2、加強護理人員質(zhì)量意識教育，強化護理人員質(zhì)量意識、安全意識，加強自我質(zhì)量監(jiān)控，自覺把好質(zhì)量關(guān)。

3、充分發(fā)揮各級護理質(zhì)控組織作用，加強護理質(zhì)控，各級護理質(zhì)控組織定期進行質(zhì)控，平時隨機抽查，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。

4、結(jié)合二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實施細(xì)則及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工作活動，繼續(xù)落實責(zé)任制整體護理，優(yōu)化護理服務(wù)流程，落實臨床基礎(chǔ)護理服務(wù)項目及工作流程，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障護理安全。

5、結(jié)合臨床實際情況，進一步完善各級護理人員考評標(biāo)準(zhǔn)，制定護理質(zhì)量控制方案。

㈡加強護理質(zhì)量管理，加大護理質(zhì)量檢查力度

1、繼續(xù)實行護理部、科室二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進。

2、充分發(fā)揮各級護理質(zhì)控組織作用，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進，確保護理質(zhì)量。

3、采取正常檢查，夜查房，隨機檢查，定期檢查，交叉檢查等各種檢查方式，進行護理質(zhì)控，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

4、匯總質(zhì)控檢查結(jié)果，做好每月小結(jié)，每季分析工作。

5、每季召開護理質(zhì)量管理委員會會議，對護理存在問題進行討論分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，達到質(zhì)控成效。

㈢加強護理安全管理，確�；颊甙踩�

1、加強護理風(fēng)險管理，完善壓瘡管理規(guī)范和流程，實施危險因素的評估、防范和監(jiān)控。

2、加強危重病人的管理，落實護理安全措施，執(zhí)行護理常規(guī)及護理技術(shù)操作規(guī)程，防范護理不良事件發(fā)生。

3、加強重點環(huán)節(jié)，重點人群，重點時段護理質(zhì)量、監(jiān)控，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)防醫(yī)療護理糾紛發(fā)生。

㈣強化護理核心制度的落實嚴(yán)格執(zhí)行護理核心制度，各項護理核心制度落實到位。㈤增強法律意識，嚴(yán)格執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范

根據(jù)醫(yī)院及各科室實際情況，制訂表格式護理記錄單，簡化護理文書書寫，實行電子醫(yī)囑、電子體溫單，規(guī)范化書寫護理文書，防范護理糾紛發(fā)生。

護理部二0一三年一月十五日

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