工作總結201*年度安全保衛(wèi)部工作總結

論著

明膠海綿靶血管栓塞后手術治療原發(fā)性骶骨腫瘤

楊惠林，王根林，朱立帆，陳康武，王斌，陸儉，季一鳴，唐天駟

基金項目：江蘇省135重點學科基金資助項目（RC201*091）作者單位：215006江蘇蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科

第一作者：楊惠林，男，江蘇吳江人，主任醫(yī)師，教授，博導，博士，研究方向：骨腫瘤的臨床研究

【摘要】目的探討明膠海綿靶血管栓塞后手術治療骶骨脊索瘤與骶骨巨細胞瘤的臨床療效。方法收集1994年1月至201*年1月靶血管栓塞后手術治療61例原發(fā)性骶骨腫瘤患者的臨床資料，對資料完整的35例骶骨脊髓瘤與11例骨巨細胞瘤進行回顧性研究。所有患者術前均用明膠海綿進行靶血管栓塞，栓塞后平均1.5d內后方入路手術切除腫瘤。記錄術中出血量與輸血量，并觀察大小便功能和腫瘤復發(fā)情況。結果所有患者瘤體均順利切除，術中出血平均1230mL(200～5100mL)，平均輸血量1000mL(0～4200mL)。平均隨訪53.6個月（8～156個月），脊髓瘤患者復發(fā)11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），骨巨細胞瘤復發(fā)1例（9.1%）。保留雙側S1-3神經根或保留雙側S1-2神經根及一側S3神經根者術后大小便功能基本正常，余均有不同程度的大小便功能障礙。結論明膠海綿靶血管栓塞后手術治療原發(fā)性骶骨腫瘤，可有效減少術中出血，增加腫瘤切除率和徹底切除的可能性；對腫瘤較大的患者后方入路仍能較好完成手術，療效滿意�！娟P鍵詞】骶骨；脊髓瘤；骨巨細胞瘤；手術；栓塞

SurgicalTreatmentofSacralprimartumorsAfterTranscatheterArterialEmbolizationwithgelfoamYANGHui-lin,WANGGen-lin,ZHULi-fan,CHENKang-wu,WANGBin,LUJian,JIYi-ming,TANGTian-si.DepartmentofOrthopaedicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China

Supportedbythe135FoundationofJiangsuProvince(RC201*091)CorrespondingAuthors：YANGHui-lin,E-mail：

【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalefficacyofsurgicaltreatmentforsacralchordomaandbonegiantcelltumors.MethodsThedataof35patientswithsacralchordomasand11patientswithbonegiantcelltumorstreatedbyoperationinourhospitalfromJanuary1994toJanuary201*wereretrospectivelystudied.Allthecaseswereoperatedwithposteriorapproachwithinaverage36hoursaftertranscatheterarterialembolizationwithgelfoam.Thebloodlossandbloodtransfusionduringoperationwerereviewed.Thesphinctermusclefunctionofbladderandbowl,andtumorrecurrencewereobserved.ResultsThebloodlosswasrangingfrom200mlto5100ml(average1230ml).Thebloodtransfusionwasrangingfrom0mlto4200ml(average1000ml).Allthecaseswerefollowedforanaverageof53.6months(range8to156months).Atthefinalfollow-up,11of35chordomasrecurred(31.4%)and5casesdiedoftumor(14.3%).1of11bonegiantcelltumorsrecurred(9.1%)andnocasediedoftumor.ThesphinctermusclefunctionofbladderandbowlweregoodinthepatientswithbilateralS1-3reservedorbilateralS1-2andunilateralS3reserved,whilethefunctionofsphinctermuscleimpairedintheotherpatients.ConclusionsPreoperativearterialembolizationiseffectiveindecreasingintraoperativebloodlossandcanleadtoexcellentresults.Evenifthetumorisrelativelyhuge,thetumorcanberemovedsucessfullybyposteriorapproach.

【Keywords】sacrum;chordoma;giantcelltumorofbone;surgery;embolism

骶骨腫瘤早期癥狀隱匿且不典型，容易誤診或漏診，不易早期做出診斷，被發(fā)現時腫瘤往往已經較大[1-2]。其中原發(fā)性骶骨脊髓瘤與骨巨細胞瘤約占骶骨腫瘤的2/3，目前手術切除仍是治療骶骨這兩種常見腫瘤的重要手段。但由于手術時多數患者腫瘤較大，故存在術中出血多、顯露困難、死亡率高以及切除后極易復發(fā)等特點，總體療效不佳[4-5]。1994年1月至201*年1月我院對骶骨腫瘤患者采用明膠海綿靶血管栓塞后手術切除腫瘤，獲得了較滿意的療效。本文對其中資料完整的35例骶骨脊髓瘤與11例骨巨細胞瘤進行回顧性研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料35例骶骨脊索瘤患者中男15例，女20例，平均年齡為47.3歲(22~73歲)；其中11例為手術后復發(fā)來我院治療。11例骨巨細胞瘤均為女性，平均年齡為31.2歲(19~42歲)。兩種腫瘤患者出現癥狀到診斷為骶骨腫瘤的平均時間為6.3個月（3個月～4年）。41.3%患者術前有大小便功能障礙。所有患者均獲病理確診為脊髓瘤或骨巨細胞瘤。術前影像學測量及術中實體測量腫瘤直徑≥10cm17例，直徑＜10cm29例。

1.2術前經導管明膠海綿栓塞腫瘤靶血管采用改良Seldinger法穿刺股動脈，逆行將導管經股動脈向近心端插入，在腹主動脈分叉處稍近端做造影，以了解腫瘤供血動脈的情況。然后分別插入雙側髂內動脈做造影，以明確腫瘤部位、范圍、供血動脈及其與周圍組織的關系，并協助判斷腫瘤的性質，以200～400um大小的明膠海綿碎粒和細條作為栓塞劑，栓塞雙側髂內動脈和骶正中動脈以及其他腫瘤的供血動脈。

1.3手術方法栓塞后平均1.5d內(1～4d)手術。術前清潔灌腸，留置肛管及導尿管。全麻或硬膜外麻醉。均采用后方“工”字形切口。術中在骶前筋膜通過間隙進行鈍性分離，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認直腸。對于腫瘤上界位于S3及S3以下者采用邊緣或廣泛切除，位于S3以上者一般采用切刮術。對病變累及髂骨者，切口可循髂骨翼延伸；自后方充分暴露擬行切除水平的椎板、棘突，用寬鑿鑿去骶骨棘突，進入骶管，顯露硬膜囊及骶神經，小心牽開神經根，勿撕裂硬膜囊，盡量保護S3以上神經根。去除骶骨，仔細檢查切緣有無腫瘤殘留。如遺留有小的腫瘤病灶，則仔細清除之。如需要切除的骶骨水平較高(S1或S2水平)，則需要切除部分髂骨來顯露骶骨前組織。如存在術中腫瘤細胞沾染，則將保留神經的外膜剪除。將硬脊膜雙重結扎防止腦脊液漏并用95%酒精紗布濕敷，熱鹽水沖洗，無菌蒸餾水浸泡術野，空腔創(chuàng)面放置2根負壓引流管。手術中應盡量使切除范圍廣泛而又盡可能多地保留神經根。

2結果

所有患者瘤體均順利切除，術中出血平均1230mL(200～5100mL)，平均輸血量1000mLl(0～4200mL)，術中無失血性休克和死亡患者，硬膜破裂3例。手術切口感染或皮緣壞死13例，經換藥治愈；腦脊液漏4例自愈。

平均隨訪53.6個月（8～156個月），脊髓瘤患者復發(fā)11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），死亡距初次手術時間平均為6.1年（2～12年）；骨巨細胞瘤復發(fā)1例（9.1%），無死亡。保留雙側S1-3神經根或保留雙側S1-2神經根及一側S3神經根者大小便功能均在術后2個月內恢復正常；保留雙保留側S1-2神經根的患者，均出現不同程度的膀胱排尿功能及肛門排便功能障礙；余患者均有不同程度的二便失禁現象；1例患者行永久性的結腸及輸尿管造瘺。病例圖片見圖1~7。

[3]圖1術前X線片

3討論

3.1骶骨腫瘤靶血管栓塞的探討骶骨腫瘤由于局部解剖關系復雜，早期癥狀常不明顯，到癥狀典型時腫瘤已很大，與周圍組織和血管廣泛粘連，常規(guī)手術往往因術中出血多而被迫中止手術，甚至因出血性休克使患者死于術中。明膠海綿靶血管栓塞已成為減少骶骨腫瘤切除術中出血的有效方法之一。

明膠海綿由于無毒，易準備，能通過超選擇性導管，到達并栓塞骨腫瘤區(qū)內小血管，因而被認為是較理想的骨腫瘤術前動脈栓塞劑。但明膠海綿屬短期栓塞劑，一般在栓塞后數天到數周后會發(fā)生再通。楊述華等[9]用明膠海綿顆粒對犬雙側髂內動脈栓塞后，觀察側支循環(huán)重建時間，發(fā)現栓塞12h后DSA顯示有少數側支循環(huán)重建，24h有較多細小血管和毛細血管組成的側支循環(huán)。Gellad等[7]認為明膠海綿栓塞后，血管內血栓實際上在栓塞后24小時內就開始溶解，所以最好在栓塞后24h內手術。因此，目前多數學者主張以明膠海綿栓塞骶骨腫瘤的靶血管后1d內手術。本組采用明膠海綿碎粒加細條栓塞的方法相對栓塞得比較徹底，用上述方法栓塞后1～4d內手術者術中平均出血量較1d內手術者僅多225mL[10]。因此，我們贊同盡量在栓塞后24h內手術的觀點，但在栓塞后3～4d內手術也是可行的，一般術中失血也不會太多。

另外，應將腫瘤的所有供血血管均栓塞。如沒有將腫瘤所有供血動脈全部栓塞，則術中仍有發(fā)生大出血的可能。Gellad等[7]報告的脊柱轉移性腫瘤術前14例栓塞滿意，術中平均出血1850mL，8例不滿意者術中出血為3500～15000mL。本組除2例患者術前栓塞效果欠滿意，術中失血超過4000mL以上外，平均失血量僅為1230mL。我們的體會是：為確保栓塞效果，先用明膠海綿碎粒將腫瘤區(qū)內的血管栓塞，再以明膠海綿細條栓塞腫瘤供血動脈的主干，使整個腫瘤從瘤內微小血管到供血主干血管全部栓塞。然后在腹主動脈分叉處近端再次造影，以明確腫瘤供血血管全部被栓塞為止。

3.2手術入路及手術范圍的探討Simpson等[11]曾采用可延伸的髂腹股溝和骶尾部同時聯合入路行高位骶骨切除，Gitsch等[12]采用腹部-會陰部同時聯合入路將起源于骶骨遠端侵占盆腔的骨巨細胞瘤連同乙狀結腸遠端完整切除。前后聯合入路存在手術創(chuàng)傷大的缺點，本組患者術前靶血管栓塞后均經后路手術，采用骶尾部后方“工”形切口，腫瘤切除均較徹底。我們認為：采用骶尾部后方“工”形切口，創(chuàng)傷相對較小，骶骨暴露較為滿意，必要時向上延長可暴露腰椎。雖然脊索瘤向前突出，局部侵犯會超過骶前筋膜，但一般不侵犯直腸。術中在骶前筋膜通過間隙進行鈍性分離相對容易，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認直腸。對于腫瘤侵犯S3以上的患者，可通過切除后方部分髂骨來暴露S1～2的前部，從而達到手術切除腫瘤的目的。

[7-8][6]充分的手術切除范圍對控制骶骨脊索瘤與骨巨細胞瘤的復發(fā)至關重要，Ozaki等

[13]

也支

持該觀點。根據骶骨切除的范圍，腫瘤切除手術分為骶骨部分切除術、骶骨大部分切除術、骶骨次全切除術和骶骨全切術。我們認為：骶骨部分切除適用于低位、病損局限的腫瘤；骶骨大部分切除術適用于S2～3之間的腫瘤；骶骨次全切除術適用于侵犯S1或S2的腫瘤，骶骨切除范圍可擴大到S1椎體大部，而僅保留一側部分骶骨岬，以利于骨盆穩(wěn)定；骶骨全切術是病變累及整個骶骨的原發(fā)性惡性腫瘤的最佳選擇，尤其適用于具有侵襲性的骶骨腫瘤。對于全骶骨或次全骶骨切除后，影響脊柱骨盆穩(wěn)定性的患者尚需內固定手術重建脊柱與骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。

3.3骶神經根保留的探討骶骨腫瘤切除術后影響生活質量的一個重要問題就是行走困難和大小便功能障礙。從骶骨穿出的骶尾神經與腰4、5的腰骶干構成骶叢，支配著盆腔臟器和雙下肢。一般來講，低位較小的腫瘤容易切除而不致損害神經。然而高位的較大腫瘤則很難在不損傷神經的情況下完整切除。Simpson等

[11]

[14]

認為骶骨腫瘤應在徹底切除腫瘤的條件

[5]

下，盡可能保留雙側S1～S2及至少一側S3神經根，或一側S1～S3神經根。Samson等認為控制括約肌的功能與被保留的神經根數目密切相關，若術中僅保留雙側S1神經根，將喪失控制括約肌的功能。若術中同時將雙側S2神經根保留，50.0％患者可恢復括約肌功能。若再保留一側S3神經根，多數患者可控制大小便功能。本組雙側S1～3神經根基本保存的9例患者中，1例術后一度大小便功能障礙，2周后基本恢復正常。11例保留雙側S1～2和一側S3神經根的患者出現膀胱排尿功能及肛門排便功能不全，2個月內均恢復正常。余均出現不同程度的膀胱排尿功能及肛門排便功能障礙，1例患者行永久性的結腸及輸尿管造瘺。保留一側S1～S3神經根對患者大小便功能的恢復是必要的，單側骶神經切除雖然可引起切除側會陰部麻木，大小便費力，但多數患者仍可保留大小便功能，這與Samson等[5]、Todd等[15]的觀點基本一致。

綜上所述，明膠海綿靶血管栓塞后手術治療原發(fā)性骶骨腫瘤出血少，切除率高；即使是腫瘤較大的患者，后方入路仍能完成手術，總體療效滿意。參考文獻：

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201*年度安全保衛(wèi)部工作總結

201*年，我市農村信用社安全保衛(wèi)工作在聯社黨委、政府的領導下，在公安部門、人民銀行和銀監(jiān)局的大力幫助和支持下，以維護社會政治穩(wěn)定為主要任務，在社會治安、金融安全形勢日益嚴峻的情況下，結合金融單位自身的特點，加強綜合治理，強化安全防范措施，開展法制和安全教育，加大檢查監(jiān)督和處罰力度，及時消除不安全因素，保障了我市農村信用社業(yè)務穩(wěn)健經營，為創(chuàng)建“安全**”活動和支持“三農”經濟的發(fā)展作出了應有的貢獻。一、組織健全，制度完善，責任明確

多年來，我們牢固樹立“安全就是效益”的觀念，根據金融單位安全防范要求，制訂了一系列安全制度和安全操作程序，并結合工作實際，不斷進行總結和完善，年初，我們修訂了《**市農村信用合作聯社安全保衛(wèi)工作考核辦法》和《**市農村信用合作聯社違反業(yè)務管理規(guī)定和業(yè)務操作規(guī)程處罰辦法》等辦法，把安全保衛(wèi)工作滲透到科技、會計、支付清算、資金信貸等金融業(yè)務的各個環(huán)節(jié)，同時建立了安全保衛(wèi)工作領導小組，堅持一把手親自抓，分管領導具體抓，其他職能部門配合抓的工作格局，并層層簽訂安全保衛(wèi)工作目標管理責任狀，建立一級抓一級，一級對一級負責的安全責任制，進一步明確了各崗位安全保衛(wèi)工作職責。二、加強設施建設和管理，增強抵御和防范能力

由于社會治安形勢嚴峻，犯罪分子作案手段多樣化，對安全防范工作提出了更高的要求，思想重視是基礎，但設施建設是保證，為了提高安全防范能力，我們本著“安全就是效益”的原則，舍得花小錢，保大錢。根據**省公安廳和人行**分行〔201*〕96號《江蘇省金融機構營業(yè)場所和金庫安全防護暫行規(guī)定》的文件精神，以及**市公安局貫徹落實的實施方案，我們有步驟、有計劃地進行了整改，累計安裝防彈玻璃的**個，手動緊急報警裝置**個，已全部與公安“110”聯網，有室內衛(wèi)生間的網點**個，安裝模擬電視監(jiān)控網點*個，城區(qū)CK紅外線探測自動報警網點**個。今年以來，對**、**、**三個信用社進行了柜臺防彈玻璃的改造，對因營業(yè)面積小，安全防范設施無法改造的**和**兩個分社進行了遷址，使我市農村信用社防彈玻璃的安裝率和室內衛(wèi)生間的改造率分別達到了**%和100%。目前，對網絡數字監(jiān)控系統(tǒng)正在進行調研階段，有望在短期實施全轄網絡數字監(jiān)控系統(tǒng)的安裝，實現遠程監(jiān)控。三、加強安全教育，提高員工的防范意識和能力

在安全保衛(wèi)工作中，再完善的規(guī)章制度，再堅固的防范設施，起決定作用的是人，人防是實現技防，設施防預期效果的根本保證，因此在日常工作中我們圍繞人這一因素，把思想政治工作放在首位，加強教育引導。一是采取多種形式對全員職工進行經濟法規(guī)培訓，各職能部門根據工作計劃每月一次以會代訓形式對全轄所屬職能業(yè)務范圍內的員工進行《會計法》《票、據法》、《擔保法》等經濟法規(guī)的知識培訓，6月份還專門請來了****學院教授對有關信貸方面的法律法規(guī)進行了授課，11月份，根據公安局要求對全轄安全員進行了金融安全防范知識培訓，收到了較好的效果。二是領導逢會必講安全工作，每次社務會、主任會、下基層檢查工作，聯社主任、分管領導都進行了強調和要求。三是基層信用社每月都要召開一次安全教育工作會議，組織員工學習經濟法規(guī)，安全保衛(wèi)工作制度，通報治安形勢，分析典型案例，做到有內容、有要求、有記錄、有部署、有檢查，提高了員工的安全防范意識。四是加強對聯社守押人員的思想政治教育，經常性的組織召開安全工作會議，反復學習有關安全保衛(wèi)制度，槍支彈藥管理制度和農村信用社營業(yè)、守庫、押運期間的安全保衛(wèi)工作操作規(guī)程，遇有人行、公安緊急通知或案例通報，隨時進行傳達和組織學習，通過法制教育和制度的學習，全社上下干部員工都能做到遵紀守法、依法辦事。

四、加大檢查監(jiān)督力度，使安全保衛(wèi)工作制度化、規(guī)范化

總結金融系統(tǒng)發(fā)生的案件教訓，多是由于制度執(zhí)行不到位和檢查監(jiān)督不力釀成的悲劇，為了確保各項安全制度落到實處，聯社規(guī)定，各職能部門到基層信用社無論做什么事，安全檢查首當其中，形成了人人抓安全，時時抓安全的氛圍，我們還對各個網點進行定期不定期的專項安全檢查，以要害部門，重點崗位，邊遠單位和運鈔車接送款為重點，以節(jié)假日中午、晚上等案件易發(fā)期為安全檢查時間，采取白天檢查與夜間檢查相結合，電話檢查與現場檢查相結合，公安部門和聯社檢查相結合的方式進行檢查，元旦、春節(jié)、五一、國慶節(jié)等節(jié)日期間，聯社領導親自帶隊，各職能部門積極配合，開展多次檢查活動，對檢查中發(fā)現的不安全隱患，有的現象落實整改，有的限期整改，將整改情況書面上報聯社，并進行跟蹤督促，對發(fā)現的違規(guī)違紀問題的書面通報批評，嚴格按照《**市農村信用合作聯社安全保衛(wèi)工作考核辦法》和《**市農村信用合作聯社違反業(yè)務管理規(guī)定和業(yè)務操作規(guī)程處罰辦法》，及時給予當事人和單位進行處罰，不僅教育了當事人，又警示了其他干部員工，堵塞了安全漏洞，起到了防微杜漸的作用。我們在抓基層網點安全的同時，也毫不放松聯社自身的安全管理。一是繼續(xù)堅持干部值班制度，除兩名守庫員外，每晚明確一名中層以上干部值班，負責整個大樓的安全工作和基層社上報事務的處理，在檢查中未發(fā)現過遲到脫崗現象。二是進一步明確門衛(wèi)，營業(yè)廳座班人員工作職責，凡外來人員出入聯社機關都進行登記，下午下班后門衛(wèi)逐層樓查看門窗是否關鎖。電器是否關閉，有無可疑跡象等。三是嚴格加強槍支彈藥管理，嚴格遵守《槍支管理法》和持槍人員《持槍六嚴禁》制度，到基層接送款中午吃飯時，槍支都入信用社金庫保管。四是保衛(wèi)隊伍自身建設得到了進一步提高，守庫、押運人員注重政治學習，不計較工作內容單調枯燥、天天長時間拖班等，不言苦、不言累，愛崗警業(yè)，嚴格按制度和操作程序辦事，信件交換、款項押運準確及時，從未發(fā)生過差錯，為保證各項工作的順利開展發(fā)揮了應有的作用。

盡管取得了一定成績，但還存在許多不足，主要表現為：少數同志對社會治安和金融安全的嚴峻形勢認識不足，制度執(zhí)行還不夠到位，存在麻痹思想和僥幸心理，今后，我們將繼續(xù)加強全員的法紀教育和安全防范意識教育，完善內控制度，強化檢查督促，繼續(xù)開展安全文明單位活動，為保障我市經濟建設的順利進行做出應有的貢獻。

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