第一次自查醫(yī)院感染管理情況總結(jié)(內(nèi)科)

創(chuàng)“三甲”第一次自查醫(yī)院感染管理情況總結(jié)

內(nèi)科臨床科室

醫(yī)院感染管理科根據(jù)《廣東省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則（三級(jí)醫(yī)院）》、我院第一次自查“三甲辦”發(fā)放的臨床科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)內(nèi)科臨床科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下：符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的方面：

1、各科均有醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、護(hù)長(zhǎng)和院感兼職醫(yī)生和護(hù)士，職責(zé)較為明確。

2、重點(diǎn)科室有獨(dú)立的醫(yī)院感染文件夾，存放科室的醫(yī)院感染管理制度、院感科下發(fā)的季度監(jiān)測(cè)分析報(bào)告、通知等文件。ICU、血透室的資料較為齊全，ICU的文件夾還存放了醫(yī)院感染會(huì)議記錄本。

3、各科均有專人負(fù)責(zé)每月開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，絕大多數(shù)科室按時(shí)開展監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基本齊全，保存監(jiān)測(cè)資料較為完整。

4、各科均有醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本，并登記較為完整。

5、沒有發(fā)現(xiàn)科室自行購(gòu)進(jìn)一次性物品和重復(fù)使用一次性物品的現(xiàn)象，各類廢棄物能根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類丟棄。需進(jìn)一步改進(jìn)的方面：

1、除新生兒、ICU、血液透析、兒科、傳染科等重點(diǎn)科室外，其他科室沒有建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)；除ICU外，其他科室的文件夾內(nèi)沒有本科室的醫(yī)院感染管理制度；絕大多數(shù)科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數(shù)科室缺少分析問題、改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的資料，沒有將院感科發(fā)放至《糾正和預(yù)防措施處理單》復(fù)印存底。

2、除ICU、新生兒外，其他科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料項(xiàng)目填寫或多或少有不夠完整詳細(xì)的問題；少數(shù)科室的監(jiān)測(cè)資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復(fù)科的部分監(jiān)測(cè)資料缺失。3、各受檢查科室的病例登記本的登記項(xiàng)目仍未按照“三甲辦”統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行登記，內(nèi)一、內(nèi)三病區(qū)沒有獨(dú)立的院感病例報(bào)告登記本和傳染病報(bào)告登記本，合為一本進(jìn)行登記。

4、檢查中發(fā)現(xiàn)內(nèi)三病區(qū)治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時(shí)更換。

5、部分科室的庫(kù)房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。

補(bǔ)充說明：

本次自查主要檢查各科室的醫(yī)院感染管理方面的資料情況，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)、操作規(guī)范的考核等有待下一次檢查進(jìn)行。

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福貢縣人民醫(yī)院

201*年自查醫(yī)院感染管理情況總結(jié)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)根據(jù)《云南省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則（二級(jí)醫(yī)院）》、我院第一次自查“二乙辦”發(fā)放的臨床科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院臨床科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下：符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的方面：

1、各科均有醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、護(hù)長(zhǎng)和院感兼職醫(yī)生和護(hù)士，職責(zé)較為明確。

2、重點(diǎn)科室有獨(dú)立的醫(yī)院感染文件夾，存放科室的醫(yī)院感染管理制度、院感科下發(fā)的季度分析報(bào)告、通知等文件。手術(shù)室的資料較為齊全，手術(shù)室的文件夾還存放了醫(yī)院感染會(huì)議記錄本。

3、各科均有專人負(fù)責(zé)每月開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，絕大多數(shù)科室未按時(shí)開展監(jiān)測(cè)。

4、各科均有醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本，并登記較為完整。5、沒有發(fā)現(xiàn)科室自行購(gòu)進(jìn)一次性物品和重復(fù)使用一次性物品的現(xiàn)象，各類廢棄物能根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類丟棄。需進(jìn)一步改進(jìn)的方面：

1、除手術(shù)室外科內(nèi)科等重點(diǎn)科室外，其他科室沒有建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)；除手術(shù)室外，其他科室的文件夾內(nèi)沒有本科室的醫(yī)院感染管理制度；絕大多數(shù)科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數(shù)科室缺少分析問題、改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的資料。2、除手術(shù)室外科外，其他科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料項(xiàng)目填寫或多

福貢縣人民醫(yī)院

或少有不夠完整詳細(xì)的問題；少數(shù)科室的監(jiān)測(cè)資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復(fù)科的部分監(jiān)測(cè)資料缺失

3、各受檢查科室的病例登記本的登記項(xiàng)目仍未按照“二乙辦”統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行登記，內(nèi)科沒有獨(dú)立的院感病例報(bào)告登記本和傳染病報(bào)告登記本，合為一本進(jìn)行登記。

4、檢查中發(fā)現(xiàn)口腔科治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時(shí)更換。

5、部分科室的庫(kù)房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。

補(bǔ)充說明：本次自查主要檢查各科室的醫(yī)院感染管理方面的資料情況，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)、操作規(guī)范的考核等有待下一次檢查進(jìn)行。

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