新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院201*-201*年度醫(yī)師定期考核總結(jié)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院201*-201*年度醫(yī)師定期考核工作總結(jié)

按照上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)要求，我院及時(shí)申請(qǐng)了201*-201*年度醫(yī)師定期考核考核機(jī)構(gòu)，并制定了《新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理辦法》。河南省醫(yī)師定期考核工作會(huì)議后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，制定實(shí)施方案，按照相關(guān)規(guī)定要求對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行考核。具體實(shí)施情況如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視、健全組織。成立醫(yī)師考核委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員、副院長(zhǎng)為副主任委員，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)兼任辦公室主任，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師考核工作的組織管理。

二、完善制度，加強(qiáng)管理。制定醫(yī)師定期考核工作制度和考核方案，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，組織相關(guān)人員培訓(xùn)。

三、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格考核�？己宋瘑T會(huì)成員嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)考核。明確三基培訓(xùn)和醫(yī)師定期考核與進(jìn)修、職稱(chēng)晉升及醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)掛鉤。

1、工作成績(jī)?cè)u(píng)定由醫(yī)務(wù)科、人事科和繼續(xù)教育科負(fù)責(zé)。2、職業(yè)道德評(píng)定由醫(yī)務(wù)科、監(jiān)察室和紀(jì)委負(fù)責(zé)。3、業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織考核。

四、向全院各科印發(fā)醫(yī)師定期考核相關(guān)文件，要求全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)，積極配合醫(yī)師定期考核工作的順利開(kāi)展。

五、考核內(nèi)容

1、工作成績(jī)：包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中遵守有關(guān)規(guī)定和要求，考核周期內(nèi)完成工作數(shù)量、質(zhì)量，執(zhí)行政府及職能部門(mén)指令性工作情況，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育完成情況。

2、職業(yè)道德：包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。

3、業(yè)務(wù)水平是考核的重點(diǎn)。由考核委員會(huì)根據(jù)對(duì)醫(yī)師有關(guān)法律法規(guī)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)操作的考核或考試，結(jié)合對(duì)其本人書(shū)寫(xiě)的醫(yī)學(xué)文書(shū)的檢查情況和業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力及患者、同行評(píng)議情況綜合評(píng)定。

六、考核方式

1、具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的醫(yī)師，參加簡(jiǎn)易程序考核。

2、具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)無(wú)不良好行為記錄的醫(yī)師，參加簡(jiǎn)易程序考核。

3、其他醫(yī)師參加一般程序考核。4、簡(jiǎn)易程序醫(yī)師考核：

（1）本人書(shū)寫(xiě)述職報(bào)告（工作成績(jī)、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平）。（2）醫(yī)師定期考核辦公室做出綜合評(píng)價(jià)并簽署意見(jiàn)。（3）醫(yī)師定期考核委員會(huì)進(jìn)行審核。5、一般程序醫(yī)師考核：

（1）本人書(shū)寫(xiě)述職報(bào)告（工作成績(jī)、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平）。（2）參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)。

（3）工作成績(jī)和職業(yè)道德由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行考核。（4）醫(yī)師定期考核辦公室做出綜合評(píng)價(jià)并簽署意見(jiàn)。（5）醫(yī)師定期考核委員會(huì)進(jìn)行審核。七、具體考核辦法

1、業(yè)務(wù)理論考核、技能操作考核：符合一般程序執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。（衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》第二十三條，“醫(yī)師在考核周期內(nèi)按規(guī)定通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或通過(guò)晉升上一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)考試，可視為業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)合格，考核時(shí)僅考核工作成績(jī)和職業(yè)道德）

2、技能操作考核重點(diǎn)為醫(yī)師從事專(zhuān)業(yè)的臨床常見(jiàn)技能操作，其中單人徒手心肺復(fù)蘇為醫(yī)師必考項(xiàng)目。

3、醫(yī)務(wù)科組織對(duì)一般程考核的醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)水平綜合筆試考試和技能操作考試，成績(jī)記入醫(yī)師定期考核表。

4、由研究生與繼續(xù)教育科按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，對(duì)一般程序考核的醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果記入醫(yī)師定期考核表。5、由紀(jì)委和監(jiān)察室按照意的考核制度對(duì)進(jìn)行定期考核的醫(yī)師進(jìn)行核實(shí)評(píng)定，結(jié)果記入醫(yī)師定期考核表。

6、考核結(jié)果由醫(yī)師定期考核委員審核通過(guò)后，在醫(yī)師定期考核表上簽署意見(jiàn)并蓋章，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一保存。

八、考核結(jié)果

按照《河南省醫(yī)師定期考核培訓(xùn)資料匯編》相關(guān)文件執(zhí)行，201*-201*年度醫(yī)師定期考核，參加考核人員562人，考核合格562人，考核合格率100%。其中一般程序366人，簡(jiǎn)易程序196人。

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)師考核委員會(huì)

201*年10月18日

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新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)療核心制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周不少于2次；主治醫(yī)師查房每日不少于1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

六、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。新入院患者48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房記錄。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加，參加醫(yī)師必須有三級(jí)醫(yī)師。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

二、急診會(huì)診可以電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)）在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行七、具體要求：按照《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》第一百零八---一百一十二條（P36～37頁(yè)）執(zhí)行。

危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重

大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術(shù)分級(jí)管理制度

為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[201*]18號(hào)）），結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。

一、手術(shù)分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類(lèi)開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)。高年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。

根據(jù)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進(jìn)修）下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專(zhuān)科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)）

住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。

主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成各級(jí)手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》執(zhí)行。四、資格準(zhǔn)入及手術(shù)權(quán)限

各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格，嚴(yán)格執(zhí)行《新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)師手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度》（院發(fā)字[201*]8號(hào)）。

五、手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；

（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。3、資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。4、新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

術(shù)前討論制度

一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，三級(jí)手術(shù)，四級(jí)手術(shù)，均必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，其中經(jīng)治醫(yī)師、參與搶救的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。

查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度--六、查對(duì)制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射線(xiàn)科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線(xiàn)值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線(xiàn)值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行２４小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間（具體到分）。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀(guān)察及醫(yī)療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師，二線(xiàn)值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線(xiàn)班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

五、一、二線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線(xiàn)值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

八、值班醫(yī)師在值班期間如遇患者病情變化，應(yīng)及時(shí)處理，處理完畢后立即在病程記錄上記錄病情變化情況及相應(yīng)處理措施，并在交班本上詳實(shí)記錄相關(guān)情況。醫(yī)護(hù)交接班記錄內(nèi)容必須相符。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，

特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]11號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]193號(hào)）及《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、對(duì)病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專(zhuān)人復(fù)印。

六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

患者身份識(shí)別制度

為我院提高醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全，隨時(shí)準(zhǔn)確追蹤患者信息，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。一、患者身份識(shí)別規(guī)定

1、進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前應(yīng)至少同時(shí)使用三種患者識(shí)別的方法辨別患者，如姓名、性別、床號(hào)。

2、對(duì)于手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者以及重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒、嬰幼兒及兒童等患者必須使用腕帶標(biāo)識(shí)。3、腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息，如姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷等。4、對(duì)戴有腕帶的患者在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人信息，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。5、對(duì)戴有腕帶標(biāo)識(shí)的入科或轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)將交接內(nèi)容認(rèn)真記錄，并簽字。二、患者身份識(shí)別程序1、臨床科室患者身份識(shí)別程序

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、診斷等。（2）醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。

（3）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)核對(duì)姓名、性別、床號(hào)和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（4）搶救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時(shí)，須經(jīng)二人核對(duì)。（5）輸血：

①護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)，領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手續(xù)。②輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、血型、種類(lèi)、劑量、住院號(hào)、交叉實(shí)驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào)，需經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后，方可輸入。2、手術(shù)室患者身份識(shí)別程序

（1）手術(shù)室接病人時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，查對(duì)姓名、手腕帶、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）及其標(biāo)志。（2）麻醉開(kāi)始前，由麻醉醫(yī)師核對(duì)病人的姓名、手腕帶、手術(shù)部位、麻醉方式及用藥、配血報(bào)告等。（3）手術(shù)護(hù)士、醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次核對(duì)姓名、手腕帶、手術(shù)部位、麻醉方式及用藥、配血報(bào)告。3、檢驗(yàn)科患者身份識(shí)別程序

（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清楚或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員可電話(huà)聯(lián)系或要求重新提供或退回重新申請(qǐng)。4、病理科患者身份識(shí)別程序

（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。3、放射線(xiàn)科患者身份識(shí)別程序

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位及檢查目的。（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、性別、年齡、科室。4、理療科及針灸室患者身份識(shí)別程序

（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。5、功能檢查室（心電圖、超聲波等）患者身份識(shí)別程序

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年齡、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、年齡。

6、藥房患者身份識(shí)別程序

（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：

①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

③查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；④查對(duì)姓名、年齡、住院號(hào)；

⑤交待用法及注意事項(xiàng)。門(mén)急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱(chēng)、用法及用量。三、關(guān)鍵流程患者識(shí)別措施

（一）急診與病房管理流程及交接規(guī)范

1、急診危重病人入病房前，由急診分診護(hù)士護(hù)送檢查后送入病房，與病房值班護(hù)士交接簽字。一般病人的檢查與入院，分診護(hù)士應(yīng)給予熱情指導(dǎo)，必要時(shí)予以護(hù)送。2、為保障危重病人綠色通道通暢，急診分診護(hù)士先電話(huà)通知相關(guān)檢查科室做好優(yōu)先檢查準(zhǔn)備，必要時(shí)立即電話(huà)通知相應(yīng)的住院科室，并告知入院病人的姓名、性別、年齡、診斷，簡(jiǎn)要的病情與護(hù)理措施，以便提前做好接待危重病人的搶救準(zhǔn)備。

3、病房接到電話(huà)后，立即通知值班醫(yī)生，并作好接待準(zhǔn)備，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備好床及搶救用物（心電監(jiān)護(hù)儀、輸氧用物、吸痰用物等）并檢查設(shè)備的性能情況，主動(dòng)迎接病人。

4、分診護(hù)士護(hù)送危重病人到相關(guān)科室時(shí)，主動(dòng)協(xié)助科室護(hù)士安排病人，交接病人門(mén)診病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡(jiǎn)要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、搶救經(jīng)過(guò)、所做檢查及結(jié)果，目前用藥情況，穿刺部位，各種管道，到院時(shí)間。

5、病房護(hù)士要認(rèn)真聽(tīng)取、接、查分診護(hù)士所交內(nèi)容，在病人交接記錄本上雙方簽名，分診護(hù)士將用物整理帶回急診科。（二）急診與手術(shù)室管理流程與交接規(guī)范

1、急診分診護(hù)士接到需急診入手術(shù)室手術(shù)的病人時(shí)應(yīng)立即通知手術(shù)室及手術(shù)相應(yīng)的科室做好準(zhǔn)備，并告知病人姓名、性別、年齡、診斷、簡(jiǎn)要病情，以便手術(shù)室及相關(guān)科室作好相對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)備。

2、手術(shù)室護(hù)士檢查輸液通道是否通暢，協(xié)助做好各種必要的檢查并收集好結(jié)果。嚴(yán)密觀(guān)察病情的變化，對(duì)病人的異常情況立即報(bào)告外科值班醫(yī)生，協(xié)助急診科護(hù)士搶救病人和做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3、交接規(guī)范：

（1）手術(shù)室接到分診護(hù)士的電話(huà)立即通知麻醉師并做好手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)通知二線(xiàn)班協(xié)助搶救。

（2）手術(shù)室接到電話(huà)立即通知值班醫(yī)生到手術(shù)室搶救病人，并協(xié)助科室的其他值班醫(yī)生和做好接收新病人的準(zhǔn)備。

（3）特危重的搶救病人應(yīng)由分診護(hù)士和急診外科醫(yī)生在病人有輸液輸氧的情況下共同護(hù)送至手術(shù)室，一般需急診手術(shù)的病人由分診護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，交接病人門(mén)診資料及相關(guān)資料，并由急診外科醫(yī)生或分診護(hù)士口述病人姓名、性別、年齡、診斷、簡(jiǎn)要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、搶救經(jīng)過(guò)、所做的檢查及結(jié)果、目前用藥情況。

（4）手術(shù)室護(hù)士要認(rèn)真聽(tīng)取、接收、查看急診科醫(yī)生或分診護(hù)士所交的內(nèi)容并做好相關(guān)記錄。（5）病人傷情復(fù)雜需多科室會(huì)診搶救時(shí)，應(yīng)立即通知相關(guān)科室醫(yī)生到手術(shù)室搶救病人。（三）急診與ICU管理流程與交接規(guī)范

1、急診病人進(jìn)入急診科時(shí)要根據(jù)病人病情及時(shí)遵醫(yī)囑輸氧，建立靜脈通道，隨時(shí)觀(guān)察病人的病情變化。

2、急診分診護(hù)士接到病人入住ICU的通知后，立即電話(huà)通知ICU護(hù)士做好迎接新病人的準(zhǔn)備，并告知新入住病人的姓名、性別、年齡、診斷、簡(jiǎn)要病情。

3、ICU護(hù)士接到電話(huà)通知后立即通知值班醫(yī)生并簡(jiǎn)略告知病人的基本情況，根據(jù)病情準(zhǔn)備好床和搶救用物（心電監(jiān)護(hù)儀、輸氧用物、吸痰用物、呼吸機(jī)、氣管插管、除顫儀等）。

4、分診護(hù)士與急診醫(yī)生一起護(hù)送病人入ICU，并主動(dòng)協(xié)助ICU護(hù)士安置好病人，交接病人門(mén)診病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡(jiǎn)要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、搶救經(jīng)過(guò)、所作的檢查及結(jié)果，目前用藥情況，穿刺部位、各種管道，到院時(shí)間。

5、病人進(jìn)入ICU時(shí)，ICU需兩人同時(shí)接待病人。病人如需要使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)一人接呼吸機(jī)，一人接心電監(jiān)護(hù)儀，如果只有一人接待時(shí)，應(yīng)先接呼吸機(jī)后接心電監(jiān)護(hù)儀。6、ICU護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取分診護(hù)士的所交內(nèi)容，并認(rèn)真接、查各項(xiàng)內(nèi)容并記錄。（四）手術(shù)（麻醉）與病房之間管理流程與交接規(guī)范

1、手術(shù)病人在手術(shù)結(jié)束時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)電話(huà)通知所在科室病人回病房的大致時(shí)間，并告知病人術(shù)中的一般情況，以便科室做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。2、病房護(hù)士接到電話(huà)后，應(yīng)根據(jù)手術(shù)室告知的情況做好接待術(shù)后病人的準(zhǔn)備（再次檢查床、輸氧裝置、吸痰裝置等是否處于良好備用狀態(tài)）。

3、手術(shù)后病人回病房時(shí)必須由手術(shù)室麻醉醫(yī)生，巡回護(hù)士護(hù)送回病房，并協(xié)助科室護(hù)士安置病人到病床上，告知其麻醉方式及術(shù)中病人情況，目前病人情況：包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮膚、各種管道、輸液穿刺部位及輸入藥物情況。

4、病房護(hù)士要認(rèn)真聽(tīng)取、接、查手術(shù)室護(hù)士及麻醉師所交內(nèi)容，測(cè)量T、P、R、Bp并記錄，在病人交接記錄單上雙方簽字，手術(shù)室護(hù)士將用物整理帶回手術(shù)室。5、病房護(hù)士要根據(jù)麻醉方式采用合理的體位，并將病人的頭部稍偏向一側(cè)，防止窒息。

6、病房護(hù)士要妥善安置病人的管道，對(duì)多管道的患者在交接時(shí)應(yīng)做好標(biāo)記，并向病人家屬進(jìn)行健康宣教及術(shù)后指導(dǎo)。（五）手術(shù)（麻醉）與ICU之間管理流程與交接規(guī)范

1、在手術(shù)結(jié)束時(shí)，由巡回護(hù)士電話(huà)通知ICU，并告知手術(shù)病人進(jìn)入ICU的大致時(shí)間，病人術(shù)中的一般情況。以便ICU做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。2、ICU護(hù)士接到電話(huà)后，應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，并根據(jù)手術(shù)護(hù)士告知的情況做好接待術(shù)后病人復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

3、手術(shù)病人進(jìn)入ICU時(shí)必須由手術(shù)室麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士護(hù)送，并協(xié)助ICU護(hù)士安置好病人，告知麻醉方式，病人術(shù)中情況和目前情況：如神志、瞳孔、生命體征、皮膚、各種管道、輸液穿刺部位及輸入藥物等情況。

4、ICU護(hù)士要認(rèn)真聽(tīng)取麻醉師及手術(shù)室護(hù)士所交內(nèi)容，并認(rèn)真接、查各項(xiàng)記錄，并在病人交接記錄本上雙簽名。5、病人進(jìn)入ICU時(shí)，ICU需兩人同時(shí)接待。

6、ICU護(hù)士在接班過(guò)程中應(yīng)對(duì)病人的各種管道進(jìn)行標(biāo)識(shí)。（六）產(chǎn)房與病房之間管理流程與交接規(guī)范

1、嚴(yán)格實(shí)施腕帶識(shí)別制度，對(duì)神志不清、危重和無(wú)自主能力的病人使用“腕帶”識(shí)別。

2、急診產(chǎn)婦由急診醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)送至產(chǎn)房并與產(chǎn)房護(hù)士進(jìn)行交班。

3、產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)表現(xiàn)時(shí)，病房護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄宮縮和胎心情況，及時(shí)將病人和病歷送入產(chǎn)房；接班人員應(yīng)及時(shí)檢查胎心、宮縮、胎方位和宮口開(kāi)大情況。4、入產(chǎn)房交接內(nèi)容包括：產(chǎn)婦的生命體征、胎心、宮縮情況、胎膜是否已破、羊水量和陰道血量，產(chǎn)婦的治療情況和衛(wèi)生處置情況及其他特殊情況。5、產(chǎn)婦產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀(guān)察2小時(shí)后由產(chǎn)房護(hù)士護(hù)送回病房，和病房護(hù)士進(jìn)行床旁交接。

6、出產(chǎn)房與病房護(hù)士交接內(nèi)容包括:產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、會(huì)陰傷口情況、母乳喂養(yǎng)（早吸吮、皮膚早接觸）情況、治療情況、衛(wèi)生處置、皮膚情況和產(chǎn)后宣教的情況。

7、入產(chǎn)房和出產(chǎn)房交接后，病房護(hù)士和產(chǎn)房護(hù)士在交接本上雙簽名。（七）產(chǎn)房新生兒室患兒交接管理規(guī)范與交接流程1、新生兒查對(duì)制度

（1）給新生兒注射、用藥時(shí)，除嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度外，還需查新生兒床頭卡、胸牌、手腕標(biāo)識(shí)（母親姓名、床號(hào)、新生兒出生時(shí)間、性別），三處核對(duì)無(wú)誤后方可實(shí)施操作。

（2）新生兒沐浴回病房時(shí)，須核對(duì)母親床頭卡、胸牌、手腕標(biāo)識(shí)上的床號(hào)、母親姓名。母嬰核對(duì)無(wú)誤后再入母嬰同室。

（3）在母嬰同室內(nèi)，新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，需核對(duì)新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號(hào)與姓名、新生兒性別與手腕標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可出院。（4）新生兒按摩前后均需核對(duì)床頭卡，胸牌、手腕標(biāo)識(shí)，三處無(wú)誤后再入母嬰同室。2、新生兒室產(chǎn)房患兒交接管理規(guī)范

（1）當(dāng)班護(hù)士接到接診患兒通知，做好相關(guān)物品及搶救治療準(zhǔn)備。（2）患兒轉(zhuǎn)至我室立即與轉(zhuǎn)診護(hù)士進(jìn)行患兒病情交接。報(bào)告值班醫(yī)生。（3）根據(jù)病情予以正確的護(hù)理評(píng)估，采取積極的護(hù)理措施。（4）認(rèn)真查看出生記錄，詢(xún)問(wèn)轉(zhuǎn)診護(hù)士患兒出生搶救治療情況。（5）詢(xún)問(wèn)患兒兩苗接種及新生兒疾病篩查情況。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)嬰兒姓名牌(包括產(chǎn)婦姓名、性別、出生日期體重)、嬰兒手圈、性別與出生記錄是否一致。（7）做好接診交接登記，確認(rèn)無(wú)誤與轉(zhuǎn)診護(hù)士簽名于記錄中。

（8）為患兒做好各項(xiàng)入院處置，配合醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行搶救與治療。3、產(chǎn)房與新生兒室患兒交接流程

通知接診→做好相關(guān)治療準(zhǔn)備→接診患兒→判斷病情→通知醫(yī)生→評(píng)估患兒→采取護(hù)理措施→查看出生記錄→詢(xún)問(wèn)出生情況與治療、疫苗接種事項(xiàng)→核對(duì)患兒手圈、胸牌與記錄→完善交接記錄與簽名→做好入院處置與治療。

臨床用血審核制度

一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征,正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果,簽署輸血同意書(shū)正常手術(shù)用血和治療用血應(yīng)提前一天申請(qǐng),由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《臨床輸血申

請(qǐng)單》,由主治以上職稱(chēng)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)、簽字驗(yàn)收。

三、緊急輸血時(shí),患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字,同時(shí)簽署授權(quán)委托書(shū)；為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。原則上由科主任負(fù)責(zé)簽字,同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師簽字,科主任無(wú)法及時(shí)趕到時(shí),為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字,至少2名醫(yī)師簽字,同時(shí)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字。寫(xiě)明當(dāng)時(shí)的患者病情需要緊急搶救,無(wú)法聯(lián)系到患者家屬的具體情況搶救結(jié)束后書(shū)面報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院總值班,由醫(yī)務(wù)科備案,并記入病歷。

四、對(duì)于Rh陰性和其他稀有血型患者,必須提前三天將《臨床輸血申請(qǐng)單》和血樣送交輸血科,以備和市中心血站聯(lián)系。五、在本院進(jìn)行輸血者應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/2、梅毒檢查。

六、配血者要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書(shū)、受血者和供血者血樣,復(fù)查受血者和供血者ABO血型,并常規(guī)檢查患者Rh血型等項(xiàng)目,檢查準(zhǔn)確無(wú)誤后,方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。

七、血液發(fā)出后,必須將患者血液標(biāo)本保存24小時(shí)備查,臨床科室輸血完成后應(yīng)將血袋保存24小時(shí),待患者無(wú)不良反應(yīng)后方可毀型。八、輸血科二人值班時(shí),交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí),操作完畢后自己復(fù)核,并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。九、要認(rèn)真做好血液出入室、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記,有關(guān)資料需保存10年。十、血液從輸血科發(fā)出后一概不得退回。

分級(jí)護(hù)理制度

一、分級(jí)護(hù)理原則

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。

4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

1、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（1）密切觀(guān)察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀(guān)察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2、對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。

3、對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5、對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

醫(yī)患溝通制度

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。

一、醫(yī)患溝通的涵義

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動(dòng)，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動(dòng)合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。

溝通是無(wú)限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識(shí)層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無(wú)止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。

二、醫(yī)患溝通的時(shí)間1、門(mén)診接診溝通

門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門(mén)診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間門(mén)診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病志及門(mén)診病歷上履行簽字互認(rèn)。

2、入院時(shí)溝通

病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。

接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對(duì)于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。

3、住院期間溝通

醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理

由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書(shū)面告知及簽字手續(xù)；對(duì)于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對(duì)特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。

4、出院時(shí)溝通

患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：

（1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者；（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；

（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。5、出院回訪(fǎng)溝通

對(duì)已出院的患者，病區(qū)助理應(yīng)采取電話(huà)回訪(fǎng)或登門(mén)拜訪(fǎng)的方式進(jìn)行回訪(fǎng)溝通，對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容１、診療方案的溝通

(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；

(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；(8)初期預(yù)后判斷等。2、診療過(guò)程的溝通

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。

護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。3、分級(jí)溝通

溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后情況，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報(bào)主管部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主

任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開(kāi)全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。

4、出院訪(fǎng)視溝通

對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對(duì)病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況寫(xiě)在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客。

四、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法

（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

（2）交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)護(hù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

（3）書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。（4）集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋?zhuān)�避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

2、溝通技巧

與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：（1）一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。（2）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。

（3）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

（4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀(guān)點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。

五、溝通記錄及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。六、評(píng)價(jià)

1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

2、因沒(méi)有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰。

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