201*年全年醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

201*年全年醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

201*年全年以來(lái)，質(zhì)控科在院委會(huì)及院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，樹(shù)立“人才興院、管理強(qiáng)院”的理念，創(chuàng)新思維，轉(zhuǎn)變觀念，使醫(yī)院的醫(yī)療、預(yù)防各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階�，F(xiàn)將質(zhì)控科201*年全年工作總結(jié)如下：

一、積極開(kāi)展創(chuàng)建“群眾滿(mǎn)意醫(yī)院”活動(dòng)，著力加強(qiáng)全院職工的質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和品牌意識(shí)。按照省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，從今年1月份開(kāi)始我院以開(kāi)展創(chuàng)建“群眾滿(mǎn)意醫(yī)院”活動(dòng)為契機(jī)，圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，打造良好的醫(yī)療環(huán)境開(kāi)展創(chuàng)建工作：1、狠下功夫，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，形成了“質(zhì)量興院”的良好風(fēng)氣。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安全和身體健康，是醫(yī)院發(fā)展的根本。我們把縣衛(wèi)生局年初部署的“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)內(nèi)容融入到創(chuàng)建“群眾滿(mǎn)意醫(yī)院”活動(dòng)當(dāng)中，把提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量放在突出的位置。醫(yī)院先后出臺(tái)了一系列措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有效杜絕了醫(yī)療事故和減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.健全和完善醫(yī)院必備質(zhì)量管理組織。根據(jù)創(chuàng)建活動(dòng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全了“層次分明、職責(zé)清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質(zhì)量管理組織，對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、藥事管理”等專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的人員組成進(jìn)行了調(diào)整和補(bǔ)充，完善了各委員會(huì)的工作制度，使各自的職責(zé)與權(quán)限范圍進(jìn)一步得到清晰。

2.完善了各項(xiàng)醫(yī)療制度并形成了嚴(yán)格的督查獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。對(duì)照創(chuàng)建“群眾滿(mǎn)意醫(yī)院”活動(dòng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，完善有關(guān)的管理規(guī)定和制度。制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案》、《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》、《醫(yī)療糾紛處理預(yù)案》、《導(dǎo)診崗位服務(wù)規(guī)范》等一系列制度及措施。

3.加強(qiáng)了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育。今年全院共組織了醫(yī)護(hù)人員參加有關(guān)醫(yī)療糾紛防范與處理的學(xué)習(xí)班，廣泛開(kāi)展《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了多次相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。

4.進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和我省出臺(tái)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）實(shí)施細(xì)則》，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)病歷質(zhì)量的檢查工作：一是院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常不定期抽查運(yùn)行病歷和門(mén)診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質(zhì)量，對(duì)不合格的病歷通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。二是各科主任對(duì)住院病歷進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，及時(shí)糾正病歷質(zhì)量問(wèn)題。三是質(zhì)控科對(duì)每份歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，每月對(duì)病歷質(zhì)量情況進(jìn)行小結(jié)并通報(bào)全院。四是病案管理委員會(huì)加大了管理力度，針對(duì)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題討論，制定了整改措施，督促及時(shí)整改。

二、目前病歷質(zhì)量管理存在的主要問(wèn)題

1.部分首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，不認(rèn)真。年齡填寫(xiě)與身份證不符；地址電話填寫(xiě)不準(zhǔn)確，造成醫(yī)療回訪的困難；有的項(xiàng)目漏填，錯(cuò)填。。2.病歷已簽名，但記錄卻不全。3.病歷書(shū)寫(xiě)記錄不及時(shí)。4.護(hù)理記錄及醫(yī)囑漏簽名，自我保護(hù)意識(shí)不足。三、加強(qiáng)病歷質(zhì)控的主要做法

針對(duì)病歷質(zhì)量管理存在的種種問(wèn)題，我院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)控科長(zhǎng).科護(hù)士長(zhǎng)組成的質(zhì)控小組，定期到科室及到病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計(jì)，會(huì)議上針對(duì)不同缺陷進(jìn)行分析與評(píng)議，把提高住院病歷質(zhì)量控制作為質(zhì)控工作的重點(diǎn)之一。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)過(guò)質(zhì)控科、科室及病案室的積極努力，大大提高了病歷質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人實(shí)施正確、及時(shí)、完善的診斷、治療和護(hù)理，對(duì)達(dá)到的效果是否進(jìn)行及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整、如實(shí)的記錄，是病歷質(zhì)量控制的基本內(nèi)容。我們的具體做法如下:

2.1住院病歷基礎(chǔ)質(zhì)量控制：按照《湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）的規(guī)定，住院病歷的部分由醫(yī)師完成，組織本院的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)《規(guī)范》，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并在實(shí)際工作中以各種形式強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)《規(guī)范》的認(rèn)識(shí)。通過(guò)這些措施，全面提高了病歷書(shū)寫(xiě)水平。2.2住院病歷質(zhì)量控制：質(zhì)控科對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的三級(jí)檢查和控制：

①每月組織科室進(jìn)行檢查，對(duì)不按時(shí)完成任務(wù)者進(jìn)行批評(píng)教育及有關(guān)處理。

②在不影響科室臨床工作的前提下，組成醫(yī)療督導(dǎo)小組，到科室現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷，針對(duì)有缺陷的病歷提出整改意見(jiàn)，為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生有一定的作用。

③質(zhì)控科、病案室不定期進(jìn)行突擊性抽查，做到每次檢查重點(diǎn)突出，以發(fā)現(xiàn)存在的關(guān)鍵性質(zhì)量問(wèn)題，立即實(shí)施整改。

④病案室對(duì)一般病歷進(jìn)行常規(guī)檢查，危重病人病歷詳細(xì)查，對(duì)各科室有缺陷的病歷進(jìn)行登記，每月一次總結(jié)。

2.3住院病歷終末質(zhì)量控制：歸檔病歷是醫(yī)院重要資源，在完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控的基礎(chǔ)上，開(kāi)展住院病歷終末質(zhì)量監(jiān)控。首先，要求科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每一份出院病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查簽字，填寫(xiě)“住院病歷質(zhì)量評(píng)分表”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)修正、補(bǔ)缺填漏。每月填寫(xiě)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控反饋表，作為每月總結(jié)的依據(jù)，促進(jìn)科室重視病歷的質(zhì)量。對(duì)住院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行控制，目的在于盡最大的努力消除我院的乙級(jí)病歷和丙級(jí)病歷。

2.4護(hù)理部組織由科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)控小組，定期到科室及病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計(jì)，會(huì)議上進(jìn)行評(píng)議，提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。每半年一次統(tǒng)計(jì)科書(shū)寫(xiě)記錄缺陷數(shù)及存在主要問(wèn)題。

醫(yī)療和護(hù)理是一門(mén)高風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，我們面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。但只要領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)加管理，積極地面對(duì)困難，在提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的同時(shí)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，在書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件工作中，要健全病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的三級(jí)結(jié)構(gòu)，即基礎(chǔ)質(zhì)控、中間（環(huán)節(jié)）質(zhì)控及終末質(zhì)控。而且要把重點(diǎn)放在前兩級(jí)，病歷書(shū)寫(xiě)體現(xiàn)規(guī)范性、時(shí)限性、科學(xué)性、道德性和責(zé)任性，盡最大努力降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

質(zhì)控科201*.

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201*年度醫(yī)療服務(wù)工作總結(jié)

201*年我院在市衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子的帶領(lǐng)下，在全院職工的努力下，醫(yī)療環(huán)境得到了改善，門(mén)診病人數(shù)和住院病人數(shù)較去年同期相比有所增加。在病人增加的情況下，院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，始終把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全放在工作的首位。我院對(duì)照“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案要求，結(jié)合創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、“三好一滿(mǎn)意”等活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行匯報(bào)：

一、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，開(kāi)展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)

1、加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理和教育，使醫(yī)務(wù)工作者牢固樹(shù)立堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。同時(shí)不斷地積極改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程，提供方便、及時(shí)和人性化的醫(yī)療服務(wù)。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全管理組織，落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療工作制度和安全措施，保證醫(yī)療儀器合法、合理、安全使用，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥價(jià)格政策，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2、不斷提升預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛的能力。堅(jiān)持預(yù)防在先、發(fā)現(xiàn)在早、處置在小的原則，建立健全化解醫(yī)患矛盾和預(yù)防、排查、調(diào)解醫(yī)療糾紛的工作機(jī)制，有效減少和化解醫(yī)療糾紛。把降低醫(yī)療事故發(fā)生率、減少醫(yī)療糾紛作為醫(yī)院科室與人員管理考核的重要指標(biāo)。提高醫(yī)務(wù)工作者做好醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)，完善溝通內(nèi)容，改變溝通方式，注重溝通效果，不斷改善醫(yī)患關(guān)系。積極向社會(huì)和信訪群眾宣傳醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定和程序，引導(dǎo)患者自覺(jué)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的原則和途徑解決醫(yī)患矛盾與糾紛。加強(qiáng)與公安部門(mén)的溝通聯(lián)系，防止醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件，保證醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全。

3、健全醫(yī)院內(nèi)部治安防范體系。嚴(yán)格執(zhí)行《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》和《醫(yī)院安全保衛(wèi)工作管理規(guī)范》，建立健全醫(yī)院內(nèi)保工作，采取各項(xiàng)防范措施，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，開(kāi)展經(jīng)常性檢查，及時(shí)排查和消除各種不安定因素和安全隱患。對(duì)重點(diǎn)安全崗位工作人員定期進(jìn)行教育培訓(xùn)，提高全員安全意識(shí)和治安防范意識(shí)。完善醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所防盜竊、防扒竊、防火災(zāi)等各種安全防范設(shè)施，加強(qiáng)患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發(fā)事件對(duì)患者造成傷害，保護(hù)患者在就診期間的財(cái)產(chǎn)安全和生命安全。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部重要部位和重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的安全管理，特別是加強(qiáng)對(duì)毒、麻藥品和放射源的管理，嚴(yán)防發(fā)生流失事件。要加強(qiáng)與公安部門(mén)的聯(lián)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以解決。

4、妥善處理醫(yī)療糾紛，暢通投訴處理流程。成立了醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室，并與管轄區(qū)派出所、社區(qū)，建立警民聯(lián)防。我院落實(shí)了《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，加強(qiáng)投訴管理工作，成立投訴管理小組，確定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)投訴工作，公開(kāi)投訴電話及信箱，規(guī)范投訴處理流程。

二、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全1、落實(shí)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，成立處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，每月對(duì)門(mén)診及住院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)處方中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總，將檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，督促科室進(jìn)行整改，促進(jìn)藥物合理使用。

2、開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制及監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)我院機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械臨床合理使用與安全管理。

3、嚴(yán)格貫徹《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(jiàn)》，繼續(xù)推進(jìn)預(yù)約診療工作。

（1）確定專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作情況。建立了組織機(jī)構(gòu)，研究制訂本醫(yī)院實(shí)施預(yù)約診療服務(wù)的總體目標(biāo)和年度任務(wù)，細(xì)化和落實(shí)各項(xiàng)工作措施。

（2）把開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)作為我院加強(qiáng)醫(yī)院管理和推進(jìn)改革的重要內(nèi)容，建立了規(guī)章制度、改進(jìn)服務(wù)流程、制定各項(xiàng)工作措施。

（3）開(kāi)通了電話、網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)場(chǎng)等多種預(yù)約診療服務(wù)方式，預(yù)約人數(shù)逐年遞增。

（4）推進(jìn)“預(yù)約優(yōu)先”，通過(guò)候診廳的電視、黑板報(bào)等多種形式宣傳預(yù)約診療相關(guān)的信息。

4、我院護(hù)理部門(mén)推出了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，開(kāi)展了4個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，通過(guò)為病人提供更加貼心的服務(wù)，讓病人“來(lái)得焦心、住得安心、出院舒心”。

5、由于我院為專(zhuān)科醫(yī)院，收治傳染病及精神病患者，因此尚未開(kāi)展臨床路徑工作。

二一二年十一月三日

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