201*腫瘤可醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作總結(jié)
201*腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作總結(jié)
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心,是醫(yī)療安全的保障。201*年以來,我科在院領(lǐng)導及醫(yī)務科直接領(lǐng)導下,堅持以病人為中心,以提高醫(yī)療質(zhì)量為宗旨,合理收費,簡化流程,努力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務環(huán)境,使各項指標多數(shù)達到二甲醫(yī)院評審的要求,現(xiàn)總結(jié)如下:
根據(jù)醫(yī)務科要求,科室成立了以科主任為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長,護士長為副組長的質(zhì)控小組,負責病歷質(zhì)量、醫(yī)院感染、輸血管理、藥事管理及護理方面等工作,制訂了質(zhì)控小組職責,質(zhì)控小組成員有分工、有工作記錄,具體從如下幾方面抓質(zhì)控工作。
一、落實核心制度,確;颊甙踩
每個月確定四項內(nèi)容為質(zhì)控重點,要求科室人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,規(guī)范診療行為。堅持首診負責制,三級醫(yī)師查房制度、會診制度、交接班制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度等。認真學習患者十大安全目標,執(zhí)行查對制度,危急值報告制度,落實手衛(wèi)生規(guī)范,嚴格控制院內(nèi)感染;加強特殊用藥的管理,提高用藥安全;積極對患者進行入院評估,減少跌倒、墜床和褥瘡的發(fā)生;加強缺陷管理,妥善處理和上報不良事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全。對危重病人及一些特殊病人做到醫(yī)患溝通并簽署醫(yī)患溝通告知書;病歷書寫規(guī)范管理是醫(yī)療質(zhì)量控制管理的重要部分,我科堅決按照《河北省病歷書寫規(guī)范》進行病歷書寫,使我科病歷書寫在全院病歷質(zhì)量控制檢查中位居前列,甲級病歷大于90%。
二、加強臨床用血管理,做到合理用血,科學用血,安全用血。組織科室醫(yī)護人員認真學習《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床用血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī),認真學習醫(yī)院輸血反應處理流程和規(guī)范以及采集標本制度和流程,嚴格根據(jù)輸血指征,認真完成輸血前一切相關(guān)手續(xù),認真落實查對制及無菌操作規(guī)范,使我科輸血病人無一例發(fā)生輸血不良反應。每月對輸血病例進行抽查,檢查是否符合輸血指征、知情同意書是否簽訂、有無輸血反應、有輸血反應是否上報,處理措施是否得當,輸血后有無效果評定,查對制度是否嚴格執(zhí)行,針對存在的問題進行原因分析并提出改進措施,持續(xù)改進臨床用血管理。對違反相關(guān)規(guī)定者予以批評教育和處罰。
三、落實手衛(wèi)生規(guī)范,加強醫(yī)院感染管理定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓,是醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率達100%,隨機抽查醫(yī)務人員洗手方法達80%;認真學習醫(yī)院感染診斷標準,及時上報院感病例,加強多重耐藥菌檢測,并熟知消毒預防流程;合理使用抗生素,使我科抗生素使用率小于40%,做到了有樣必采,有樣必送,送檢率達75%;認真學習了醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范,我科堅持一床一巾一抹布擦拭,病房地面每日用84消毒液清潔,病人出院后病室實行終末消毒,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,治療室每天空氣監(jiān)測2次,且嚴格醫(yī)療廢物管理,每月治療室空氣、臺面細菌監(jiān)測均合格?剖以焊行〗M每月定時召開會議,分析存在的問題,提出改正措施,使院感工作持續(xù)改進?剖屹|(zhì)控小組做到平時檢查與月末檢查相結(jié)合,配合院感辦每季度檢查及平時抽查,一年來沒有重大院感事件發(fā)生。
四、狠抓“三基、三嚴”培訓,尤其護理人員,在護理部直接領(lǐng)導下,狠抓基礎(chǔ)護理及各種操作常規(guī)培訓,全科醫(yī)護人員“三基、三嚴”培訓合格率達100%。
五、認真學習腫瘤科常見惡性腫瘤診療指南和操作技術(shù)規(guī)范,使腫瘤病人得到規(guī)范治療。
一年來組織全科人員學習了《乳腺癌診療指南》《肺癌診療指南》《食管癌診療指南》《胃癌診療指南》《結(jié)直腸癌診療指南》《卵巢癌診療指南》《子宮頸癌診療指南》等常見腫瘤診療指南,規(guī)范了醫(yī)生診斷和治療,使病人得到了科學、合理、規(guī)范治療。
六、狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設(shè),提高醫(yī)務人員服務意識,視病人為親人,急病人這所急,想病人之所想,做到合理檢查,合理用藥,以低廉的價格,優(yōu)質(zhì)的服務,得到了病人和家屬的好評,滿意度調(diào)查達90%以上。
201*年科全年收治1354住院人次,治愈好轉(zhuǎn)率大于95%,危重病人1人次,搶救成功率大于85%,門診、出院診斷符合率大于95%,入、出院診斷符合率98.9%,入院三日確診率達95%,平均住院日14天,傳染病報告率達100%,漏報率為0,全年無醫(yī)療事故發(fā)生,基礎(chǔ)護理合格率大于90%,五種護理表格合格率大于90%,常規(guī)器械消毒合格率大于98%,醫(yī)療儀器設(shè)備完好,符合要求,一人一針一管執(zhí)行率達100%
通過一年的醫(yī)療質(zhì)量控制,使我科的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作有了進一步提高,但是還存在很多不足之處,如運行病歷書寫打印不及時、抗生素合理使用以及處方書寫規(guī)范等方面需要進一步加強管理和提高,使之在新的一年里更上一層樓。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的好壞,體現(xiàn)了一個科室醫(yī)療質(zhì)量好壞和管理水平的高低,各科室的醫(yī)療質(zhì)量控制水平的好壞,直接影響到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量,這就直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。所以,在新的一年里,繼續(xù)以醫(yī)療質(zhì)量控制為重點,以患者安全為目標,努力為病人營造一個高質(zhì)量的、安全的、和諧的就診環(huán)境而奉獻自己的力量。
腫瘤科
201*12--
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201*年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
為落實醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃:
一、強化思想認識,持續(xù)發(fā)展:
科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議,護理管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平,促進科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標,努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日確診率≥90%
4、術(shù)前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率=100%(80/100分)10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)
11、甲級病案率≥90%,無丙級病歷
12、醫(yī)療設(shè)備,儀器完好率≥90%
13、急救儀器,藥物完好率=100%
14、抗菌素使用范圍者的感性認知,將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi),避免同樣錯誤發(fā)生,使被檢查者引起重視,在第一時間得到反饋意見,實時改時,起到良性循環(huán)作用。、
2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度
科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查,檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果,如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分,與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促,避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達到提高病歷質(zhì)量的目的。
3、落實病歷檢查制度,突出重點
每月檢查重點安排如下:
1月份:手術(shù)安全核查制度,麻醉實施前,手術(shù)開始前,離開手術(shù)室前核查,準備切開皮膚前的核查,規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。
2月份:“危急值”報告登記,護理人員及時報告醫(yī)師,醫(yī)師及時處理并記錄,
3月份:對住院>30天的患者,做大查房重點,核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查,落實各項措施。
4月份:輸血管理制度,包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血,輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。
5月份:抽查危重病人的上級查房記錄,值班醫(yī)師查房記錄,病危通知書,搶救記錄等。
6月份:落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍3、手術(shù)風險評估4、術(shù)前準備
5、臨床診斷、實施手術(shù)方式6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況
8、對相關(guān)崗位人員進行培訓及培訓記錄。
7月份:①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度,植入病例的談話,非手術(shù)病人72小時談話,患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案簽名的一致。
②第二季度討論病例(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。
8月份:合理用藥,包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
9月份:病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。
10月份:①歸檔病歷的評分;②討論病歷的書寫。
11月份:手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等
12月份:一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié),鞏固成績,改正缺點,持續(xù)改進。
五、定期召開質(zhì)管小組會議,及時反饋,總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任,病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師,每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長,并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋,在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論,提出整改方案,以持續(xù)改進。
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