3月份病案室工作總結

工作總結

病案室審核病歷總數(shù)為130份

其中：婦科病歷72份甲級病歷49份乙級病歷23份內(nèi)科病歷6份甲級病歷5份乙級病歷1份外科病歷9份甲級病歷5份乙級病歷4份骨科病歷14份甲級病歷9份乙級病歷5份腦系科病歷12份甲級病歷8份乙級病歷4份兒科病歷15份甲級病歷11份乙級病歷4份耳鼻喉科病歷2份甲級病歷1份乙級病歷1份病歷中發(fā)現(xiàn)的問題及時與各科室溝通，并及時改正。

病案室201*年3月23日

擴展閱讀：201*年3月份質(zhì)量控制檢查總結

3月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

本月月底醫(yī)務科組織醫(yī)療質(zhì)量檢查小組會同病案室、輸血科分四組（外科組、內(nèi)科組、醫(yī)技組、專業(yè)組）對全院醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫規(guī)范、輸血規(guī)范等方面進行了大檢查。檢查的內(nèi)容包括上月醫(yī)療質(zhì)量通報的問題進行督促整改，醫(yī)政記錄（7大本）進行檢查，在夾及歸檔病歷，專項工作等。經(jīng)綜合分析后，現(xiàn)將檢查結果通報如下：一、在夾病歷書寫存在的問題主要有：

1、病歷書寫規(guī)范較前有所好轉，但是還是有部分科室的低年資醫(yī)生對病歷書寫規(guī)范不了解，反復發(fā)生同樣的小錯誤。3月份未按期歸檔病歷較上月有所減少，其中心內(nèi)科最多。消化內(nèi)科4份心血管內(nèi)科45份泌尿外科11份呼吸內(nèi)科1份腫瘤內(nèi)一科8份骨一科2份骨三科2份婦科1份產(chǎn)科22份特優(yōu)科4份骨二科2份精神衛(wèi)生科1份疼痛科3份血液內(nèi)科5份耳鼻喉科3份內(nèi)分泌內(nèi)科10份普外科2份

2、關于住院病歷存在的問題：①醫(yī)生未能在病人入院后按規(guī)定時間完成大病例和首次病程記錄。②大病歷審閱醫(yī)師簽字不及時。③病程記錄不及時。④上級醫(yī)師查房簽字不及時。⑤術后首程記錄不及時。⑥前一天將后一天病程提前記錄。⑦上級醫(yī)師查房不能體現(xiàn)學術內(nèi)容（醫(yī)務科已經(jīng)多次要求）。

二、病歷書寫內(nèi)涵情況及相關制度落實情況（一）、患者評估管理制度落實情況：

大多數(shù)科室均能遵照醫(yī)院相關病情評估制度及要求對入院患者病情評估分析，制定檢查及治療計劃；手術病人術前術后進行病情評估，了解手術風險及手術效果，保障患者安全；危重病人按危重病人病情評估表標準進行評估，對轉科轉院均進行評估，保證轉科轉院安全進行。其中心胸外科執(zhí)行優(yōu)秀，少數(shù)手術科室對術前術后病人，危重病人病情評估不夠詳細，評估過于籠統(tǒng)簡單。（二）、住院診療計劃檢查情況：

腫瘤內(nèi)科，急診科，骨科等按診療規(guī)范、按最新診療指南指導臨床，進行診療活動。同時根據(jù)大多數(shù)科室醫(yī)師上級醫(yī)師查房意見、會診意見及檢查結果調(diào)整治療方案；檢查中少部分年資較老的門診醫(yī)生知識較陳舊，特別對201*版心肺復蘇指南中的變化不了解。同時在一些人才梯隊不健全的科室，三級醫(yī)師查房制度落實較差，例如眼科，耳鼻喉科。

（三）、患者合法權益相關制度落實情況：

經(jīng)過前兩個月持續(xù)整改，多數(shù)科室均能很好的尊重患者的合法權益，患者入院后病情、檢查結果及治療均及時向患者及家屬告知，并制定多種治療方案，告知診療方案利弊及推薦方案，由患者選擇，尊重患者知情選擇權。患者病情及個人信息，未獲得病人允許，替患者保密，特殊部位的檢查有遮擋措施，尊重患者隱私權，普外科手術知情同意書簽字不及時。

（四）、診療操作規(guī)范和臨床診療指南檢查情況：

部分科室醫(yī)生對臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南不了解，特別一些年資較老的醫(yī)師，知識更新慢，知識陳舊，對新的診療指南了解不全面。過多的經(jīng)驗治療。

（五）、尊重患者隱私、民族習慣和宗教信仰

本月少數(shù)回族患者，科室均依照其民族習慣制定診療方案和飲食習慣，并在診療活動及言語中尊重其民族習慣，本月未發(fā)現(xiàn)特殊宗教信仰患者，

（六）、科室分級診療檢查情況：

科室均能嚴格按三級醫(yī)師查房制度及手術分級制度執(zhí)行診療活動，無越級越權情況。

（七）、疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療相關制度落實情況：

經(jīng)過強調(diào)和督促，目前全院科室腫瘤患者首次入院未明確病理診斷者，實行惡性腫瘤多學科綜合治療計論后決定治療方案；疑難、危重患者均能按相關管理制度，先進行科內(nèi)討論，如仍有疑問或困難者申請醫(yī)務科進行綜合討論指導，并進行相關方案調(diào)整；二、醫(yī)政記錄（7大本）

1、疑難危重病歷討論記錄：全院會診時仍有部分科室記錄在草稿本上然后再轉抄到討論記錄本上，容易使記錄的真實性受到質(zhì)疑，而且增加不必要的工作量。

2、培訓記錄本：骨二科、骨三科、血液內(nèi)科無培訓記錄，少數(shù)科室培訓記錄流于形式。

3、交接班本記錄：骨三科交接本書寫不完整、血液內(nèi)科交接班本不及時。

4、質(zhì)控記錄本：大部分科室能及時完成質(zhì)控，消化內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨二科、骨三科、血液內(nèi)科質(zhì)控未及時完成。5、危急值登記本：按要求登記比較詳細，完成良好。

三、專項工作1、重大、急診手術

多數(shù)科室按復評新要求要求，建立了相應的資料檔案盒。同時督促科室在病程記錄中對手術的指征，并發(fā)癥，預后，知情告知等方面進行必要的分析2、術后并發(fā)癥

科室對術后并發(fā)癥上報不夠積極，少數(shù)科室對術后并發(fā)癥的理解有偏差，認為僅認為術后并發(fā)做了手術才需要上報。3、非計劃再手術

經(jīng)過上月督促改進，病歷中病程記錄對非計劃再手術分析均分析，基本能夠履行上報制度。骨二科分析詳細，上報規(guī)范，值得表揚。手術科室均按復評新要求要求，建立了相應的資料檔案盒

4、抗菌藥物使用，腫瘤放化療藥物，血液制品，腸外營養(yǎng)，激素類藥物使用

抗菌藥物使用，腫瘤放化療藥物，血液制品，腸外營養(yǎng)，激素類藥物使用少數(shù)科室在病程記錄無記錄，同時存在記錄分析仍過于簡單，使用指征記錄不詳細，同時Ⅰ類切口抗菌藥物使用率偏高。5、查對制度

嚴格執(zhí)行查對制度，進行診療操作是患者身份確認均通過兩種不同的身份標識進行確認，嚴格執(zhí)行手術安全核查，手術病情評估，少數(shù)科室術前手術部位標識執(zhí)行不好，術前未按要求進行標識。6、住院超過30天的患者監(jiān)管

住院超過30天的記錄及分析較前詳細。7、醫(yī)師院內(nèi)會診

院內(nèi)醫(yī)師會診部分科室能按照會診制度執(zhí)行，存在住院醫(yī)師會診，會診不及時情況。

針對以上問題作出評價、分析：

1、部分科室科主任責任心弱化，對科室監(jiān)管力度不夠。2、各質(zhì)控員對科室質(zhì)控監(jiān)管敷衍，檢查不夠認真，仔細，流于形式。3、對醫(yī)院新發(fā)制度，科室未進行認真學習，敷衍執(zhí)行。4、少數(shù)醫(yī)師工作態(tài)度不認真，敷衍了事。

鑒于以上檢查情況，提出以下整改措施：（一）、加強病歷書寫及16項醫(yī)療核心制度：

1、醫(yī)務科將繼續(xù)加強病歷管理力度，特別是對病歷內(nèi)涵檢查，重點檢查相關制度落實情況，并對查出的問題及時向科主任反饋，責其改正，并拿出整改方案和措施。必要時對全院醫(yī)生進行了病歷書寫規(guī)范專項培訓。

2、加強對科主任，質(zhì)控員的督導，督促其認真履行職責，切實加強科室醫(yī)療治療監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

3、督促相關科室繼續(xù)加強新增制度的學習，加強新增制度的理解。4、鑒于2月份未按期歸檔病歷仍較多，醫(yī)務科與病案室繼續(xù)進行院網(wǎng)通報，警示科室積極按時歸檔病歷。

5、醫(yī)務科將繼續(xù)加大對16項醫(yī)療核心制度監(jiān)管力度，對交接班制度、知情同意告知制度、談話制度等進行重點督查，要讓16項醫(yī)療核心制度落實于實處。

（二）、加強科主任管理，強化醫(yī)生責任心，加強病歷管理制度的落實，按期病歷歸檔，嚴禁上級醫(yī)師查房冒充簽名。

（三）、加強對手術并發(fā)癥，術前討論及術前評估，醫(yī)療安全不良事件，非計劃再手術，住院超過30天病人相關知識及制度教育，并對出現(xiàn)問題科室進行不定期檢查，督促整改，必要時進行現(xiàn)場整改，若仍不能執(zhí)行到位，進行通報批評，必要時進行經(jīng)濟處罰。

（四）、書寫規(guī)范性：嚴禁醫(yī)囑涂改，簽名醫(yī)生簽名要求能夠辨認；申請單要求填寫完整。醫(yī)技科室報告單要求規(guī)范：項目完整、簽名規(guī)范。

（五）、督促科室加強腸道外營養(yǎng)療法，激素類藥物、血液制劑，腫瘤化療藥物、特殊使用級抗菌藥物使用的監(jiān)管，嚴格按照相關分級制度執(zhí)行，杜絕越級使用。

醫(yī)務科201*年4月2日

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