201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

201*年，是難以忘記的一年，醫(yī)務(wù)科在上級主管部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在各科室的積極配合下，堅(jiān)持以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實(shí)，使得全年各項(xiàng)工作得以有序的進(jìn)行。現(xiàn)將本年度的工作總結(jié)如下：一、醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題。醫(yī)務(wù)科把嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為首要任務(wù)，經(jīng)過本年度的嚴(yán)格管理、狠抓落實(shí)，我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作都取得了一定的成效。

1、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量

根據(jù)本院工作實(shí)際，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，督促各科室進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的工作落實(shí)。加強(qiáng)對各科室核心制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。

2、醫(yī)療文書質(zhì)量

嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷的書寫提出進(jìn)一步規(guī)范化的要求，并督促各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，終末病歷要經(jīng)過各科室質(zhì)控醫(yī)師審查，歸檔后由醫(yī)務(wù)科再次抽查。制定了“井陘縣醫(yī)院病歷管理規(guī)定”，今年共查運(yùn)行病歷800份，歸檔病歷780份，甲級病歷合格率雖然較去年有提高，但其中仍存在很多不足。每月進(jìn)行一次病歷點(diǎn)評，在醫(yī)務(wù)科對臨床各科室終末病歷檢查和點(diǎn)評中，發(fā)現(xiàn)個別問題反復(fù)存在，外科病歷書寫較內(nèi)科病歷差，甚至有乙級病歷出現(xiàn)。對其中的嚴(yán)重問題進(jìn)行了處罰。

3、合理用藥情況

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評管理規(guī)范，按照處方點(diǎn)評制度開展處方

點(diǎn)評工作，并認(rèn)真總結(jié)和提出改進(jìn)。醫(yī)生每天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行及時(shí)點(diǎn)評。對無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違反聯(lián)合用藥原則的、針對性不強(qiáng)的“大范圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進(jìn)行點(diǎn)評，共點(diǎn)評處方醫(yī)囑3000人次，并及時(shí)與科室和個人交換意見，提高了合理性。使得醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和規(guī)范意識都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負(fù)責(zé)制，保證了處方合格率的達(dá)標(biāo)。

全年辦理癌癥病人麻醉藥品專用卡55人次，保證了患者的正常使用，杜絕了非法外流。醫(yī)務(wù)科兼職藥品不良反應(yīng)站的工作，對本院藥品不良反應(yīng)進(jìn)行了嚴(yán)密的監(jiān)測，及時(shí)完成完成藥品器械不良反應(yīng)的收集、上報(bào)工作。二、醫(yī)療安全

醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療安全工作長抓不懈，把責(zé)任落實(shí)到科室和個人，切實(shí)做好醫(yī)療安全工作。

1、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及責(zé)任追究制度》，全年醫(yī)療投訴60起，形成賠償14起，其中通過法院處理了3起，通過協(xié)商解決了11起，還有3起通過法院正在解決。召開了全院醫(yī)療糾紛案例分析會，對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件進(jìn)行了全面分析和探討，著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、從控制醫(yī)療缺陷入手，強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、糾紛病人等的隨時(shí)報(bào)告制度及不良事件報(bào)告制度。全年共上報(bào)不良事件70余次。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和科教工作

1、201*年舉辦各種業(yè)務(wù)講座20場次。主要涉及急診急救相關(guān)知識培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范及處理講座、內(nèi)外科常見病的治療常識及新進(jìn)展、培訓(xùn)抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用、臨床合理用血等內(nèi)容。

2、努力提高全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平。今年我院參加了市衛(wèi)生局組織的醫(yī)療技術(shù)人員理論考試和技能操作比武1次，較圓滿的完成了活動的各項(xiàng)要求，獲得兒科組二等獎，內(nèi)科組三等獎，得到石家莊市衛(wèi)生局的肯定。3、完成對基層醫(yī)生和我院醫(yī)務(wù)人員（139）的定期考核，自201*.8.20開始，經(jīng)過為期130天的時(shí)間對17名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際的形式進(jìn)行藥學(xué)培訓(xùn)。在一定程度上提高了基層醫(yī)師的臨床用藥水平。

4、今年我院在醫(yī)療技術(shù)人員、經(jīng)濟(jì)緊張的情況下，派出6人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；參加各類省級、國家級學(xué)術(shù)活動多次，為醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)，新方法和新經(jīng)驗(yàn)奠定了一定基礎(chǔ)，拓寬了思路。全年醫(yī)院發(fā)表論文38篇，論著6項(xiàng)，科研立項(xiàng)5項(xiàng)。

5、規(guī)范實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員的登記和管理，安排好實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作及轉(zhuǎn)科時(shí)程，及時(shí)檢查帶教效果。五、新農(nóng)合、醫(yī)保管理工作：

1、新農(nóng)合各項(xiàng)住院指標(biāo)，實(shí)際補(bǔ)償比、藥占比、目錄內(nèi)用藥比

全部符合縣新農(nóng)合規(guī)定。

2、迎接新農(nóng)合、醫(yī)保檢查20次，針對存在的不合理檢查、不

合理用藥、不合理治療、不合理收費(fèi)以及無指針收住院、掛床住院等問題召開了專題會議研究整改，均得到大幅度改觀。

六、對口支援、下鄉(xiāng)義診

與蒼巖山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、測魚鎮(zhèn)衛(wèi)生院、南陘鄉(xiāng)衛(wèi)生院、辛莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院等七家鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，認(rèn)真落實(shí)，對基層衛(wèi)生院進(jìn)

行了技術(shù)指導(dǎo)和義診，義診201*人次，受到基層醫(yī)院的歡迎。積極與省人民醫(yī)院和醫(yī)大第一醫(yī)院等上級醫(yī)院聯(lián)系，邀請專家到我院講課查房。

七、新技術(shù)新項(xiàng)目，目前已上報(bào)10項(xiàng)，本年度順利開展心臟介入技術(shù)，完成手術(shù)共100例。

八、上轉(zhuǎn)病人管理，其中居民醫(yī)保外轉(zhuǎn)104人次、職工醫(yī)保外轉(zhuǎn)190人次、農(nóng)合外轉(zhuǎn)1020人次，全年累計(jì)1314人次，201*年是1155人次。

九、完成醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政主管部門指派的其他臨時(shí)事務(wù)性工作。

201*年，我到醫(yī)務(wù)科工作的第一年，本人得到了成長和歷練，知道了思考和學(xué)習(xí)，懂得了與人進(jìn)行良好的溝通的重要性。逐步認(rèn)識到換位思考的意義，最重要的是深刻體會到遇事要冷靜，沖動是魔鬼，語言是有技巧的，是需要講究方式、方法的。

201*年醫(yī)務(wù)科工作思路

圍繞二甲中的核心條款和我院的實(shí)際要求，兩者密切結(jié)合。一繼續(xù)持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，各項(xiàng)工作規(guī)范化1.醫(yī)技科室的診斷技術(shù)2.臨床合理用血3.腫瘤的綜合治療4.抗生素的合理應(yīng)用

5.繼續(xù)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量，落實(shí)病歷點(diǎn)評和疑難病歷討論，力求取得實(shí)效。

6.充分利用周六下午的講課機(jī)會，密切結(jié)合臨床，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。

7.聯(lián)系上級醫(yī)院到我院講課查房。8.加大檢查和督導(dǎo)，堅(jiān)持晨交班。

9.定期召開醫(yī)務(wù)科和臨床醫(yī)技科室溝通會，充分聽取大家的寶貴意見

和真實(shí)心聲，使醫(yī)務(wù)科的工作更有針對性。

10.積極配合醫(yī)保和農(nóng)合檢查，做到“四合理”的同時(shí)，達(dá)到要求的各項(xiàng)指標(biāo)。

11.加強(qiáng)臨床路徑管理，合理控制次均費(fèi)用，提高周轉(zhuǎn)率。

制定了24個單病種的臨床路徑工作，每月由臨床各科室統(tǒng)計(jì)完成路徑的人數(shù)，臨床路徑的開展，切實(shí)有效的規(guī)范了醫(yī)療行為，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上也遏制了亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象。12.加強(qiáng)門診管理，改善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。二努力加強(qiáng)醫(yī)療人才結(jié)構(gòu)合理和均衡。

由于醫(yī)院近年的快速發(fā)展，目前部分科室存在人才斷檔的狀況，201*年醫(yī)務(wù)科會根據(jù)實(shí)際情況，加大培養(yǎng)力度，盡可能多的安排醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，完成人才儲備。

201*年是學(xué)習(xí)年，規(guī)范年，醫(yī)務(wù)科作為醫(yī)院的職能科室，首先要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，尤其是管理方法，充分調(diào)動大家的積極性、主觀能動性，我在此代表醫(yī)務(wù)科向大家對醫(yī)務(wù)科工作的支持和幫助表示最衷心感謝，并且希望在新的一年里通過我們共同的努力使醫(yī)院的明天更美好！

醫(yī)務(wù)科201*年12月13日

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201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)及201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)務(wù)科在院委會的正確領(lǐng)導(dǎo)下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績效、發(fā)展”,十二字方針醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

一、主要工作完成情況：（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、建立健全各種規(guī)章制度，增強(qiáng)法律意識，嚴(yán)格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。今年，為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，強(qiáng)化醫(yī)療的十四項(xiàng)核心制度執(zhí)行，不斷完善并持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，將核心制度考核考做為201*年上半年績效考核的重點(diǎn)內(nèi)容，上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提高醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、各科成立危重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施三級管理制度，做到層層把關(guān)，明確各組織的職責(zé)，制訂各種管理與持續(xù)改進(jìn)措施，完善各種應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供組織保障。

3、加強(qiáng)病歷及醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)控，每周下科室對醫(yī)療質(zhì)量的檢查與監(jiān)導(dǎo)，對存在安全隱患及時(shí)提出整改，對運(yùn)行病歷中存在的問題，書面反饋給質(zhì)控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴(yán)重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴(yán)重問題每月院級質(zhì)控會上進(jìn)行通報(bào)指導(dǎo)，對存在的各種問題均以扣科室績效考核獎勵點(diǎn)的方式進(jìn)行處罰。檢查中發(fā)現(xiàn)的

問題及時(shí)制定相關(guān)制度，根據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求，時(shí)限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動控制，超時(shí)未能完成記錄者系統(tǒng)將自動鎖定。每一項(xiàng)時(shí)限記錄未能按時(shí)完成者扣除科室0.1績效考核點(diǎn)病歷書寫方面，甲級達(dá)到病歷率95%，乙級病歷率9.3%。無丙級病歷。總體上通過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質(zhì)量有了進(jìn)一步提高。

4.每月三次對重點(diǎn)科室、高�？剖壹訌�(qiáng)監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及安全隱患，并提出整改意見，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

5.十月份對抽查100份輸血病歷，進(jìn)行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血，對存在問題及時(shí)以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。

6.為保證醫(yī)療安全，使病人得到有效救治，實(shí)施院內(nèi)多學(xué)科會診制度，加強(qiáng)院內(nèi)會診及科室之間的會診和疑難病例討論制度。各科室會診專家能踴躍發(fā)言，有不同意見時(shí)均及時(shí)提出，大家討論后進(jìn)一步統(tǒng)一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計(jì)劃提出了切實(shí)可行的辦法。

7.今年醫(yī)院院內(nèi)大會診11次，院外遠(yuǎn)程會診1人次.。通過加強(qiáng)會診制度實(shí)施，進(jìn)一步提高臨床療效和治愈率。

（二）積極開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療質(zhì)量安全管理完成的工作，一季度進(jìn)行傳染病應(yīng)急演練、并將演練練過程中存在問題提出整改意見下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。

2、為進(jìn)一步提高病人的搶救成功率，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會，對發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時(shí)進(jìn)行整改，并給予相關(guān)科室配備氣管插管和氣管切開包，應(yīng)急備用。為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了組織保障。

3.提高應(yīng)對各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治的能力，加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員急診急救意識。我院二季度開展了急診急救應(yīng)急演練，檢驗(yàn)醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應(yīng)急反應(yīng)速度。并現(xiàn)場模擬了呼吸心跳停止進(jìn)行心肺復(fù)蘇的急診急救訓(xùn)練及呼吸機(jī)和除顫儀理論與實(shí)踐相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。整個演練過程緊張有序，從救護(hù)車出車和病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)救助搶救及化驗(yàn)、邀請上級醫(yī)師會診及時(shí)到位。所有環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員都到位迅速、配合默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項(xiàng)操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，體現(xiàn)了急診人員訓(xùn)練有素的業(yè)務(wù)素質(zhì)。四季度月份協(xié)助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應(yīng)急演練。

（三）督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質(zhì)量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施并加以落實(shí)。檢查門診處方及門診病歷及申請單、報(bào)告單書寫情況，10月份進(jìn)行危急值大督查發(fā)現(xiàn)有未登記的填寫不全的、漏填的。重點(diǎn)對檢驗(yàn)科、影像科、心電圖、等部門對危急值的知曉情況，及報(bào)告追蹤流程。

將存在問題及時(shí)下發(fā)各科室及輔佐科室及時(shí)整改。制定實(shí)施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全性提高。

（四)全程監(jiān)管，每月定期由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科對全院科室進(jìn)行查房，依據(jù)醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則績效考核方案，三級醫(yī)師查房制度，每周不定期的明察暗訪的形式進(jìn)行檢查與督查科里的醫(yī)療質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題及提出整改措施，并且針對問題隨時(shí)制定醫(yī)療質(zhì)量管理與處罰措施，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰。全年對運(yùn)行病歷專項(xiàng)整治中存在的嚴(yán)重問題累計(jì)直接罰款200元2人。（五）使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。并完善抗菌藥物分級授權(quán)。

2.加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

（1）規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；

（2）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；

（3）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

根據(jù)文件要求，預(yù)防多重耐藥菌感染，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應(yīng)用抗生素必須無條件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。如違反以下規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的，發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)臨床科室本月應(yīng)用抗菌藥的人數(shù)是133人，做細(xì)菌培養(yǎng)的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應(yīng)用抗菌人數(shù)統(tǒng)計(jì)117人，做細(xì)菌耐藥培養(yǎng)的人數(shù)30人，送檢率26%。

（六）積極配合科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的全面督查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，提出整改意見，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)處理醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，法律法規(guī)學(xué)習(xí)，防范醫(yī)療糾紛，切實(shí)處理投訴，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，同時(shí)及時(shí)總結(jié)案例，分析投訴的原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)與被投訴醫(yī)生交換意見，幫助分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓(xùn)積極補(bǔ)救，制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。一年來接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無醫(yī)療事故的發(fā)生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調(diào)查、有分析、有結(jié)果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術(shù)室1例、腎病科1例、共計(jì)賠償金額24萬4千元，比去年下降49%。

（七）規(guī)范臨床路徑

實(shí)施臨床路徑一個病種以上，重點(diǎn)督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用，每年對路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不斷完善改進(jìn)實(shí)施方案，實(shí)施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術(shù)科、

其他科室臨床路徑有待于進(jìn)一步完善（八）醫(yī)療技術(shù)管理

根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，實(shí)施手術(shù)分級管理制度及授權(quán)、新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入及審批，實(shí)施手術(shù)、麻醉介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)管理制度，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、手術(shù)部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術(shù)更安全、有效。

（九）開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。

今年醫(yī)務(wù)科組織有經(jīng)驗(yàn)的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對常見病，多發(fā)病診療手段及最佳的治療方案以及急診急救知識進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流并做成課件形式進(jìn)行講課，每月一個病種要求每人掌握，從而提高臨床醫(yī)師的診療水平。急診急救進(jìn)行培訓(xùn)和講座12次在急診科現(xiàn)場理論與實(shí)踐進(jìn)行呼吸機(jī)及除顫儀操作應(yīng)用講課2次，核心制度培訓(xùn)考試6次，醫(yī)院各級各類應(yīng)急預(yù)案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)1次，抗菌素合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核1次�！恫�歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)一次。201*年對新上崗醫(yī)師進(jìn)行了核心制度、體格檢查、心肺復(fù)蘇、X線片及心電讀片診斷實(shí)踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。（十）、重點(diǎn)專科的建設(shè)工作

1、根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)�？疲▽２。╉�(xiàng)目重點(diǎn)病種的“梳理診療方案”體裁對七個重點(diǎn)�？�201*年度診療方案進(jìn)行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據(jù)本院制訂的重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)評估細(xì)則及各項(xiàng)獎懲政策，依據(jù)各重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作實(shí)際，醫(yī)院拿出五萬余元

對七個重點(diǎn)專科進(jìn)行了專項(xiàng)獎勵。

2每月對重點(diǎn)�？乒ぷ鬟M(jìn)行檢查督導(dǎo)，隨時(shí)協(xié)調(diào)解決各種影響重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)的問題。加強(qiáng)�？迫瞬奶蓐�(duì)建設(shè)，確定并培養(yǎng)重點(diǎn)專學(xué)科帶頭人，重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)繼承人，今年選派學(xué)科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥大學(xué)參觀學(xué)習(xí)，加強(qiáng)專科人員及后備人員培養(yǎng)。今年腦病科確立國家級重點(diǎn)�？�，赤峰市三個重點(diǎn)專科分別是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。加強(qiáng)院內(nèi)八個重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)。

3、為打造大學(xué)科聯(lián)合制，合心競爭力，必須打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，根據(jù)病人病情什么時(shí)候針灸、什么時(shí)候手術(shù)、什么時(shí)候康復(fù)訓(xùn)練，制定管理制度和聯(lián)合方案，加強(qiáng)溝通，辯證治療，實(shí)施一體化服務(wù)，醫(yī)生圍繞病人轉(zhuǎn)，開展試點(diǎn)，經(jīng)過幾個月實(shí)施情況試點(diǎn)取得成效。（十一）等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作

1、依據(jù)評審細(xì)則要求將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到科室、核心指標(biāo)等重點(diǎn)內(nèi)容細(xì)劃到責(zé)任人。

2、根據(jù)評審細(xì)則及專家手冊的檢查要求，醫(yī)務(wù)科逐條進(jìn)行整理分析、又進(jìn)一步完善醫(yī)院及科室的相關(guān)制度和流程，從而進(jìn)一步規(guī)范診療行為。使管理的各項(xiàng)制度進(jìn)一步完善細(xì)化。（十二）全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作

1、成立了全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2、按評估細(xì)則進(jìn)行了全面準(zhǔn)備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長來我院對先進(jìn)地區(qū)建設(shè)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題提出整改意見，使其

進(jìn)一步完善。

（十三）對口支援工作：今年對口支援衛(wèi)生院查干哈達(dá)蘇木，7月份由主管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和義診工作。（十四）管理年活動：

1、完善等級醫(yī)院評審細(xì)則內(nèi)容，制定醫(yī)院管理年實(shí)施方案，成立管理年領(lǐng)導(dǎo)小組，健全工作制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。發(fā)生醫(yī)療糾紛及時(shí)處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會進(jìn)行討論、分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，和終末質(zhì)量管理，強(qiáng)化法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，三基三嚴(yán)訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，通過檢查，分析、評價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

3.兩非專項(xiàng)整治情況，201*年進(jìn)一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、B超室簽署責(zé)任狀，制定兩非專項(xiàng)整治制度的實(shí)施方案，根據(jù)文件精神，完成201*年兩非專項(xiàng)治理自查工作總結(jié)。10月份旗計(jì)生局來我院檢查，檢查結(jié)果滿意，對存在問題提出整改意見。（十五）、及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)分配的任務(wù)，盡量多聽取各科專業(yè)技術(shù)部門意見和建議。

二、醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（一）科主任對科內(nèi)基礎(chǔ)質(zhì)量，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量需要加大監(jiān)管力度。

（二）三級醫(yī)師查房制度有待于進(jìn)一提高，對指導(dǎo)下級醫(yī)師存在一定缺陷。

（三）臨床醫(yī)師基本知識、基本技能、對常見病多發(fā)病掌握有待于提高，加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，政治學(xué)習(xí)，強(qiáng)化思想和技能方面的知識。

（四）臨床路徑實(shí)施欠缺，部分科室沒有實(shí)施。

（五）輔佐科室對危急值報(bào)告制度不認(rèn)真，部分有遺漏。臨床科室對危急值登記處理記錄不全。

（六）輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

（七）輔佐科室對醫(yī)生開具的檢查申請單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、加強(qiáng)處方及麻醉處方管理。

（八）優(yōu)勢病種及重點(diǎn)專科病種，診療方案在臨床應(yīng)用方面欠缺，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，評估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)師對診療方案內(nèi)容掌握不全面。

三、整改措施：

針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭取從根源上改變觀念。實(shí)施三關(guān)負(fù)責(zé)制，

（一）一關(guān)是醫(yī)護(hù)人員的增強(qiáng)自我管理的意識，自我監(jiān)督，做到慎獨(dú)修養(yǎng)。注意病歷質(zhì)量內(nèi)涵，保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全，牢固基礎(chǔ)。二關(guān)由科主任以及科質(zhì)控員負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量、和終末質(zhì)量，科里要制定質(zhì)控計(jì)劃和目標(biāo)，定期評價(jià)。發(fā)揮各科主任及質(zhì)控

小組的作用，把本科的質(zhì)量控制在關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三關(guān)由醫(yī)院的質(zhì)量考核組，加大深入科室督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強(qiáng)化自身素質(zhì)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識性提高。

（二）狠抓基礎(chǔ)知識及實(shí)踐技能的訓(xùn)練，培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，正確指導(dǎo)下級醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提高。

（三）加強(qiáng)麻醉藥品的監(jiān)管力度，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類藥品、第二類精神藥品、毒性藥品臨床應(yīng)用原則。

（四）臨床路徑的實(shí)施欠缺，加強(qiáng)臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中得到應(yīng)用，每年對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)路徑實(shí)施方案。

（五)輔佐科室主任對檢查申請單、化驗(yàn)單、填寫不全要及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)生，填寫完整有待于輔佐科室協(xié)助診斷，各科室加強(qiáng)協(xié)作更好完成工作，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

（六）加強(qiáng)臨床合理用血的管理，做好大量用血的審批、輸血過程及輸血后效果評價(jià)制度，做到安全有效輸血。

（七）優(yōu)勢病種診療方案有待于完善，加強(qiáng)診療方案的內(nèi)容在臨床中得以應(yīng)用，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，必須符合等級醫(yī)院評審要求。醫(yī)務(wù)科將進(jìn)一步加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的督查。

（八）通過全面的基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理以及人員的質(zhì)量、儀器設(shè)備的質(zhì)量、制度的質(zhì)量的管理，使管理的質(zhì)量不斷完善持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全有效性提高。

201*年重點(diǎn)工作計(jì)劃

促進(jìn)醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的提高，認(rèn)真貫徹醫(yī)院管理制度及診療規(guī)范，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，全面落實(shí)醫(yī)院管理年活動。做好目標(biāo)管理實(shí)施獎懲制度，責(zé)任到人，對科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的年終一票否決的制度，加強(qiáng)科學(xué)管理提供安全服務(wù)，“以誠信為本，以質(zhì)量和療效求生存的理念”開展201*年醫(yī)療管理工作。（一）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)療技術(shù)管理，根據(jù)法律法規(guī)及診療規(guī)范認(rèn)真開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，做好統(tǒng)一審批，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)范的診療常規(guī)，各部門認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)章制度及診療規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)。有完整的管理資料，保證技術(shù)安全有效。

2.醫(yī)療文件書寫，抓好運(yùn)行病歷、輸血病歷指證、輸血過程及輸血后評估、歸檔病歷、處方、申請單、報(bào)告單加大監(jiān)督力度，加強(qiáng)聯(lián)動，做到科內(nèi)監(jiān)督及院內(nèi)監(jiān)督并重，切實(shí)抓好好基礎(chǔ)質(zhì)量。

3.全程質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度，特別是對急救、生命支持系統(tǒng)藥物、儀器設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管，始終保持待用狀態(tài)，和終末質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)科室、重要崗位的管理，輔佐科室的管理，深入臨床科室，通過檢查，分析、評價(jià)、反饋等措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，做到思想不能疲，勁頭不能松，措施不能軟，注重解決實(shí)際問題，將各種目標(biāo)細(xì)化、量化、然后按照步驟加以實(shí)施，總結(jié)

經(jīng)驗(yàn)，做到實(shí)事求是的歸納和評價(jià)，把成功經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)認(rèn)識再提高，措施再完善，工作再推進(jìn)的過程，上下協(xié)力，責(zé)任到人，完善制度落實(shí)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全服務(wù)。

4.合理用藥，加大對抗菌藥的監(jiān)管及新特藥及麻醉藥品管理力度，做好手術(shù)1類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）抗菌藥使用比例≤30%，住院患者抗菌藥使用率≤60%，門診患者抗菌藥使用率≤20%，加強(qiáng)治療性應(yīng)用抗菌藥做細(xì)菌培養(yǎng)，防止多重耐藥菌發(fā)生。掌握抗菌藥應(yīng)用指征以及聯(lián)合用藥指證，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素，注意適應(yīng)癥、禁忌癥以及不良反應(yīng)。新特藥應(yīng)用根據(jù)病情，認(rèn)真解讀用藥說明書應(yīng)用。

5.加強(qiáng)臨床路徑、優(yōu)勢病種管理，根據(jù)臨床路徑和優(yōu)勢病種的實(shí)施方案，進(jìn)一步優(yōu)化，統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)及改進(jìn)措施，使臨床路徑及優(yōu)勢病種不斷持續(xù)改進(jìn)。計(jì)劃201*年將本科優(yōu)勢病種及臨床路徑實(shí)質(zhì)性內(nèi)容落實(shí)到位，制定相關(guān)的獎勵措施，真正體現(xiàn)（理法方藥）在臨床中得以應(yīng)用，注重療效，病程中記錄用藥后療效評估等內(nèi)容。對合格病歷每份病歷獎勵50元，各科做好病例統(tǒng)計(jì)。

6.加強(qiáng)臨床輸血的管理，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員輸血知識的培訓(xùn)，重點(diǎn)臨床用血指證，輸血過程及輸血后療效評價(jià)的管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。

（二）、醫(yī)療安全管理

1.鞏固強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)及

常見病多發(fā)病培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使之在臨床中得以應(yīng)用，三基三嚴(yán)及基本知識、基本技能實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，常見病多發(fā)病診療方案掌握，201*年加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員核心制度考核考試，真槍真刀，要求每人必須掌握，

閉卷考核，將制度落實(shí)到位，每月考兩項(xiàng)核心制度，90分及格，一

位不合格者，當(dāng)月科室績效考核扣除0.5個獎勵點(diǎn)，并在每月質(zhì)控會上公布。預(yù)計(jì)半年考核完，下半年進(jìn)行核心制度200題的知識競賽，使大家強(qiáng)化掌握。

2.掌握各級各類應(yīng)急預(yù)案處理流程，重點(diǎn)科室的急救藥品及器械處于應(yīng)急狀態(tài)，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，做好應(yīng)急訓(xùn)練，保證醫(yī)療救治的安全性。

3.防范醫(yī)療差錯，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件和工作流程，核心制度落實(shí)到位，加強(qiáng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，強(qiáng)化實(shí)踐技能訓(xùn)練。

4.三級醫(yī)師查房制度認(rèn)真執(zhí)行，正確指導(dǎo)下級醫(yī)師診療及用藥，加大力度對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對常見病、疑難病例、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃及方案，每月學(xué)習(xí)一病種，只有不斷學(xué)習(xí)更新知識，扎實(shí)基礎(chǔ)及高超的技能，才能更好的為病人服務(wù)，才能保證醫(yī)療安全。

5.新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，鼓勵新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展。做好審核，對新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨方評價(jià)。

（三）.重點(diǎn)專科建設(shè)工作，加強(qiáng)市級重點(diǎn)專科建設(shè)，采取措施轉(zhuǎn)化為科研成果，在臨床中應(yīng)用，積極鼓勵科研課題研究。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床難點(diǎn)。鼓勵開展院內(nèi)重點(diǎn)專科的建設(shè)，制定

并實(shí)施�？平ㄔO(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)藥臨床療效的具體措施。

（四).臨床科室建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)等級醫(yī)院建設(shè)，鞏固三級醫(yī)院創(chuàng)建成果，認(rèn)真按照評審細(xì)則要求和內(nèi)容分解到各相關(guān)科室，明確責(zé)任人，將工作落到實(shí)處，狠抓質(zhì)量安全，認(rèn)真排找差距和不足，制定整改方案，求真務(wù)實(shí)做好三級醫(yī)院迎檢具體工作。

（五）加強(qiáng)多專業(yè)一體化服務(wù)的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)，臨床科室圍著疾病轉(zhuǎn)，為患者提供高效、便捷、經(jīng)濟(jì)診療服務(wù)。(六）.全國先進(jìn)地區(qū)工作，根據(jù)《全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)工作管理辦法》的規(guī)定進(jìn)一步完善（治未病科）積極開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。

（六)、對口支援工作，制定對口支援下鄉(xiāng)的醫(yī)生的鼓勵措施。四、總之在醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度完善的同時(shí)，須加強(qiáng)制度的執(zhí)行力，特別是科主任的貫徹力，落實(shí)到位，要從最基本的制度和規(guī)程抓起，注重細(xì)節(jié)，防范各類醫(yī)療事件的發(fā)生；把醫(yī)療核心規(guī)章制度，融入到日常質(zhì)量檢查中，量化到科室和個人的質(zhì)量考評中，用嚴(yán)格的管理來規(guī)范執(zhí)行層的質(zhì)量行為，我們都必須清楚地認(rèn)識到以“誠信為本”為本，質(zhì)量療效求生存的重要性，建立長效機(jī)制，長抓不懈，落實(shí)質(zhì)量管理始終如一。醫(yī)務(wù)科的許多工作是離不開各科室的支持與幫助，希望在今后的工作中共同努力使醫(yī)院明天更美好。

201*年12月14日

醫(yī)務(wù)科

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