第一篇：醫(yī)院證明書(shū)

醫(yī)院證明書(shū)

醫(yī)院證明書(shū)

雇主申請(qǐng)聘僱家庭外籍監(jiān)護(hù)工專(zhuān)用詳嘧C明書(shū)

醫(yī)院

(限公辦公營(yíng)之公立醫(yī)院、經(jīng)衛(wèi)生署評(píng)鑑合格區(qū)域級(jí)以上醫(yī)院、或精神專(zhuān)科醫(yī)院)

衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)許可設(shè)立字號(hào)：縣市字第號(hào)

姓名性別身分證字號(hào)

年齡歲民(前)國(guó)年月日生

現(xiàn)居地址縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村鄰路段巷弄號(hào)之樓

市區(qū)市里街

應(yīng)勻掌諛暝氯詹�歷號(hào)碼科別

※本證明書(shū)須加蓋醫(yī)院印信(字體模糊、難以判讀者請(qǐng)另以書(shū)寫(xiě)註明)、院長(zhǎng)及災(zāi)吾t(yī)師戳章，否則無(wú)效。

※請(qǐng)災(zāi)吾t(yī)師勾選患者符合附表各項(xiàng)特定病癥及病情之項(xiàng)目，並於正頁(yè)親筆簽註患者之病名、病情及預(yù)後，且各項(xiàng)特定病癥及病情附表第一項(xiàng)至第廿五項(xiàng)皆須配合填寫(xiě)背頁(yè)之巴氏量表，另背頁(yè)與附表間須加蓋騎縫章。

※正頁(yè)住院情形勾選欄、背頁(yè)巴氏(來(lái)源公文素材庫(kù)：www.7334dd.com)量表之總分欄及附表災(zāi)吾t(yī)師勾選欄，須由災(zāi)吾t(yī)師親筆勾選填註及加蓋醫(yī)師戳章，並不得塗改，否則無(wú)效。

※背頁(yè)巴氏量表之各項(xiàng)評(píng)分欄中如有塗改者，須加蓋醫(yī)師戳章。

病名

醫(yī)

師情

囑治

言療

：經(jīng)

請(qǐng)過(guò)

詳及

述預(yù)

病後

住院

情形o病患目前未住院。

o病患目前住院中，預(yù)定年月日出院。

院長(zhǎng)：科主任：災(zāi)吾t(yī)師：

※如病患屬老人失智癥cdr評(píng)分一分者，須由二位專(zhuān)科醫(yī)師共同簽章認(rèn)定有須專(zhuān)人協(xié)助照護(hù)必要。

中華民國(guó)年月日

【正頁(yè)】

巴氏量表(barthel’sscore)：

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)內(nèi)容

一、進(jìn)食10

5

0o自己在合理的時(shí)間內(nèi)(約十秒鐘吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需進(jìn)食輔具時(shí)，應(yīng)會(huì)自行穿脫。

o需別人幫忙穿脫輔具或只會(huì)用湯匙進(jìn)食。

o無(wú)法自行取食或耗費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

二、輪椅與床位間的移動(dòng)15

10

5

0o可獨(dú)立完成，包括輪椅的煞車(chē)及移開(kāi)腳踏板。

o需要稍微的協(xié)助(例如：予以輕扶以保持平衡)或需要口頭指導(dǎo)。

o可自行從床上坐起來(lái)，但移位時(shí)仍需別人幫忙。

o需別人幫忙方可坐起來(lái)或需別人幫忙方可移位。

三、個(gè)人衛(wèi)生5

0o可獨(dú)立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。

o需要?jiǎng)e人幫忙。

四、上廁所10

5

0o可自行進(jìn)出廁所，不會(huì)弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。

o需幫忙保持姿勢(shì)的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴(lài)他人清理。

o需他人幫忙。

五、洗澡5

0o可獨(dú)立完成(不論是盆浴或沐浴)。

o需別人幫忙。

六、行走於平地上15

10

5

0o使用或不使用輔具皆可獨(dú)立行走50公尺以上。

o需要稍微的扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50公尺以上。

o雖無(wú)法行走，但可獨(dú)立操縱輪椅(包括轉(zhuǎn)彎、進(jìn)門(mén)、及接近桌子、床沿)並可推行輪椅50公尺以上。

o需別人幫忙。

七、上下樓梯10

5

0o可自行上下樓梯(允許抓扶手、用拐杖)

o需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。

o無(wú)法上下樓梯。

八、穿脫衣服10

5

0o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。

o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動(dòng)作。

o需別人幫忙。

九、大便控制10

5

0o不會(huì)失禁，並可自行使用塞劑。

o偶爾失禁(每周不超過(guò)一次)或使用塞劑時(shí)需人幫助。

o需別人處理(挖大便)。

十、小便控制10

5

0o日夜皆不會(huì)尿失禁，並可自行使用塞劑。

o偶爾會(huì)尿失禁，(每週不超過(guò)一次)或尿急(無(wú)法等待便盆或無(wú)法即時(shí)趕到廁所)或需別人幫忙處理。

o需別人處理。

總分分(總分須大寫(xiě)及加蓋醫(yī)師簽章，並不得有塗改情形，否則無(wú)效)

【背頁(yè)】

附表：各項(xiàng)特定病癥及病情附表

1o神經(jīng)性膀胱玻

2o嚴(yán)重灼燙傷(30﹪以上)或電傷。

3o關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致髖、膝、肘、肩至少二個(gè)關(guān)節(jié)僵直或收縮性攣縮(至少包含一個(gè)下肢關(guān)節(jié)才算)。

4o慢性關(guān)節(jié)炎。

5o尿路永久改道需長(zhǎng)期照顧人工造廔且不良於工作者。

6o經(jīng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)判斷評(píng)估認(rèn)定為罹患嚴(yán)重慢性病或其他重大惡疾，如有嚴(yán)重併發(fā)癥的高血壓，糖尿病，心臟病或慢性肝、腎、肺疾，營(yíng)養(yǎng)不良，複雜性骨折等。

7o雙側(cè)髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)後皆鬆脫，須重置換者或邉?dòng)功纳愜損無(wú)法自行下床活動(dòng)者。

8o雙側(cè)髖關(guān)節(jié)皆自行關(guān)節(jié)切除術(shù)。

9o雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)後皆鬆脫，需重置換者。

10o類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎併發(fā)多處關(guān)節(jié)變形。

11o雙下肢或一上肢併一下肢，開(kāi)放性粉碎性骨折合併骨髓炎，有影響到邉?dòng)功能?須靠輔助器才能行動(dòng))。

12o慢性阻塞性肺炎。

13o重要器官障礙重度等級(jí)以上。

14o嚴(yán)重骨質(zhì)疏鬆癥病人。

15o腦血管意外(腦中風(fēng))。

16o腦外傷。

17o腦性麻痺。

18o脊髓損傷。

19o其它神經(jīng)病變(含中樞神經(jīng)及周邊神經(jīng)病變)。

20o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截癱或偏癱(肌力第三度以下)以上。

21o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截肢以上。

22o癱瘓。

23o神經(jīng)或肌肉病變所致之肢體邉?dòng)功能障礙達(dá)重度等級(jí)以上者(該項(xiàng)疾病有去髓鞘等各種週邊神經(jīng)病變、肌無(wú)癥及肌失養(yǎng)癥等各種神經(jīng)病變)。

24o兩眼矯正視力在0.01以下者。

25o癌癥末期。

※26o天皰瘡：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※27o類(lèi)天皰瘡：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※28o紅皮癥：持續(xù)六個(gè)月以上，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※29o先天性表皮水皰癥：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※30o水皰性魚(yú)鱗癬樣紅皮癥：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※31o邉?dòng)神經(jīng)元疾病，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※32o慢性多發(fā)性硬化，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※33o小腦萎縮，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※34老人失智癥：經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者，須符合以下資格之一者：

o1.cdr(臨床失智評(píng)估量表)二分以上者。

o2.cdr一分者，須由二位醫(yī)師意見(jiàn)一致認(rèn)定有需專(zhuān)人協(xié)助照護(hù)必要。

※35o蕈樣黴菌病，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※36osezary癥候群，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

註1：※之病癥項(xiàng)目免巴氏量表評(píng)分。

註2：如病患屬第34項(xiàng)老人失智癥者，另須檢附其cdr量表(臨床失智評(píng)估量表)正本乙份。

第二篇：醫(yī)院診斷證明書(shū)醫(yī)院診斷證明書(shū)

醫(yī)院診斷證明書(shū)

醫(yī)院診斷證明書(shū)

姓名：

疾病情況：

診斷：

處理：

住院科門(mén)診醫(yī)師：

年月西

醫(yī)證

字 第

號(hào)姓名：疾病情況：診斷：處理：住院

曾在本院科

門(mén)診

醫(yī)師

年月

曾在本院日日

第三篇：醫(yī)院診斷證明書(shū)模板

四川大學(xué)華西醫(yī)院

診斷證明00001科別：

姓名：

性別：

年齡：

入院日期： 出院日期： 就診日期： 聯(lián)系地址 診斷意見(jiàn)：

建議：

負(fù)責(zé)醫(yī)師：

（單位蓋章）

20年月日

四川大學(xué)華西醫(yī)院

診斷證明00001 科別：姓名：性別：年齡:

入院日期：住院號(hào)： 出院日期：門(mén)診就診日期

工作單位

和家庭住址：

診斷意見(jiàn)：

建議：

負(fù)責(zé)醫(yī)師：

（單位蓋章）

20年月日

第四篇：醫(yī)院診療證明書(shū)

醫(yī)院診療證明書(shū)

疾病診斷證明書(shū)是臨床醫(yī)生出具給病人用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書(shū)，常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險(xiǎn)索賠等的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院疾病診斷證明書(shū)的管理工作，特作如下規(guī)定：

1、每位醫(yī)生都要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，親自診察病人，認(rèn)真開(kāi)具疾病診斷證明書(shū)，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)、客觀的診斷依據(jù)。

2、診斷證明書(shū)須由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師簽字，由門(mén)診部或醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效。開(kāi)具診斷書(shū)的醫(yī)師應(yīng)對(duì)所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任。

3、病休證明的時(shí)限：原則上急診一般不超過(guò)三天，門(mén)診不超過(guò)一周，慢性病不超過(guò)一個(gè)月，特殊情況不超過(guò)三個(gè)月。

4、診斷證明書(shū)的內(nèi)容應(yīng)有病歷記載，并與門(mén)診病歷或出院小結(jié)相符。醫(yī)生不得開(kāi)具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的診斷證明書(shū)。

5、診斷證明書(shū)(病休證明)日期應(yīng)填寫(xiě)就診當(dāng)日，且當(dāng)日蓋章有效。

6、對(duì)學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)議的診斷，應(yīng)由醫(yī)院組織專(zhuān)家會(huì)診后，慎重開(kāi)具疾病診斷證明書(shū)。

7、凡涉及司法辦案、病退、評(píng)殘、保險(xiǎn)索賠、生育第二胎等特殊情況，須持有關(guān)部門(mén)的介紹信，方可開(kāi)具疾病診斷證明書(shū)，并由醫(yī)務(wù)科審核蓋章。

北京軍區(qū)總醫(yī)院成立于1913年，是一所歷史悠久、設(shè)備精良、技術(shù)領(lǐng)先，集預(yù)防、保艦醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)為一體的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。

醫(yī)院日接診能力4000人次以上;展開(kāi)床位1600余張;設(shè)有博士、博士后科研工作站;是解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)北京臨床醫(yī)學(xué)院、第三、第四軍醫(yī)大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院;是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”、“中國(guó)紅十字基金會(huì)”、“中國(guó)青少年發(fā)展基金會(huì)”、“城市醫(yī)療保險(xiǎn)”等定點(diǎn)醫(yī)院。201*年12月在搜狐網(wǎng)舉辦的最受百姓信賴(lài)三甲醫(yī)院評(píng)選活動(dòng)中，我院榮登榜首。201*、201*年39健康網(wǎng)、新浪網(wǎng)聯(lián)合主辦的中國(guó)健康年度總評(píng)榜評(píng)選中，我院連續(xù)榮登北京最受歡迎三甲醫(yī)院榜首。

醫(yī)院擁有一大批技術(shù)實(shí)力雄厚全軍專(zhuān)科中心：包括全軍創(chuàng)傷骨科研究所、全軍普通外科診治中心、全軍肝病治療中心、全軍計(jì)劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心、全軍腫瘤內(nèi)科診治中心、全軍皮膚病診治中心、全軍藥物研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、全軍兒科診治中心。軍區(qū)專(zhuān)科中心有：軍區(qū)心肺血管疾病研究所、軍區(qū)消化內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)神經(jīng)內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)呼吸內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)胸外科研究診療中心、軍區(qū)診斷病理研究中心、軍區(qū)肝膽外科研究診療中心、軍區(qū)腎內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)糖尿病研究診療中心、軍區(qū)燒傷整形重點(diǎn)專(zhuān)科。

專(zhuān)業(yè)辦理全國(guó)各地醫(yī)院診斷證明專(zhuān)用章、疾病診斷證明專(zhuān)用章等。

第五篇：醫(yī)院疾病證明書(shū)

醫(yī)院疾病證明書(shū)

疾病診斷證明書(shū)是臨床醫(yī)生出具給病人用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書(shū)，常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險(xiǎn)索賠等的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院疾病診斷證明書(shū)的管理工作，特作如下規(guī)定：

1、每位醫(yī)生都要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，親自診察病人，認(rèn)真開(kāi)具疾病診斷證明書(shū)，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)、客觀的診斷依據(jù)。

2、診斷證明書(shū)須由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師簽字，由門(mén)診部或醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效。開(kāi)具診斷書(shū)的醫(yī)師應(yīng)對(duì)所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任。

3、病休證明的時(shí)限：原則上急診一般不超過(guò)三天，門(mén)診不超過(guò)一周，慢性病不超過(guò)一個(gè)月，特殊情況不超過(guò)三個(gè)月。

4、診斷證明書(shū)的內(nèi)容應(yīng)有病歷記載，并與門(mén)診病歷或出院小結(jié)相符。醫(yī)生不得開(kāi)具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的診斷證明書(shū)。

5、診斷證明書(shū)(病休證明)日期應(yīng)填寫(xiě)就診當(dāng)日，且當(dāng)日蓋章有效。

6、對(duì)學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)議的診斷，應(yīng)由醫(yī)院組織專(zhuān)家會(huì)診后，慎重開(kāi)具疾病診斷證明書(shū)。

7、凡涉及司法辦案、病退、評(píng)殘、保險(xiǎn)索賠、生育第二胎等特殊情況，須持有關(guān)部門(mén)的介紹信，方可開(kāi)具疾病診斷證明書(shū)，并由醫(yī)務(wù)科審核蓋章。

北京軍區(qū)總醫(yī)院成立于1913年，是一所歷史悠久、設(shè)備精良、技術(shù)領(lǐng)先，集預(yù)防、保艦醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)為一體的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。

醫(yī)院日接診能力4000人次以上;展開(kāi)床位1600余張;設(shè)有博士、博士后科研工作站;是解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)北京臨床醫(yī)學(xué)院、第三、第四軍醫(yī)大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院;是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”、“中國(guó)紅十字基金會(huì)”、“中國(guó)青少年發(fā)展基金會(huì)”、“城市醫(yī)療保險(xiǎn)”等定點(diǎn)醫(yī)院。201*年12月在搜狐網(wǎng)舉辦的最受百姓信賴(lài)三甲醫(yī)院評(píng)選活動(dòng)中，我院榮登榜首。201*、201*年39健康網(wǎng)、新浪網(wǎng)聯(lián)合主辦的中國(guó)健康年度總評(píng)榜評(píng)選中，我院連續(xù)榮登北京最受歡迎三甲醫(yī)院榜首。

醫(yī)院擁有一大批技術(shù)實(shí)力雄厚全軍專(zhuān)科中心：包括全軍創(chuàng)傷骨科研究所、全軍普通外科診治中心、全軍肝病治療中心、全軍計(jì)劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心、全軍腫瘤內(nèi)科診治中心、全軍皮膚病診治中心、全軍藥物研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、全軍兒科診治中心。軍區(qū)專(zhuān)科中心有：軍區(qū)心肺血管疾病研究所、軍區(qū)消化內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)神經(jīng)內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)呼吸內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)胸外科研究診療中心、軍區(qū)診斷病理研究中心、軍區(qū)肝膽外科研究診療中心、軍區(qū)腎內(nèi)科研究診療中心、軍區(qū)糖尿病研究診療中心、軍區(qū)燒傷整形重點(diǎn)專(zhuān)科。

專(zhuān)業(yè)辦理全國(guó)各地醫(yī)院診斷證明專(zhuān)用章、疾病診斷證明專(zhuān)用章等。

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