關于我市加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理工作情況的匯報

市衛(wèi)生局

市政府：

近幾年，我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度進一步完善，參合居民的醫(yī)療保障待遇不斷提高。但隨著國家促進健康服務業(yè)發(fā)展相關政策措施的出臺，我省新農(nóng)合補償政策的調(diào)整，以及縣級公立醫(yī)院改革的推進和基層醫(yī)改的深化，居民醫(yī)療需求和醫(yī)療服務市場也發(fā)生明顯變化。今年以來，針對我市新農(nóng)合管理中發(fā)生的一些問題，市、縣衛(wèi)生主管部門不斷加強監(jiān)督管理工作，現(xiàn)將有關情況匯報如下。

一、我市新農(nóng)合工作的主要成效

一是籌資水平不斷提高。201*年我市新農(nóng)合人均籌資額達到390元（個人繳納70元，各級財政補助320元），比2009年（基層醫(yī)改啟動年）提高了290元。本年度新農(nóng)合籌資實際到位資金達到15.26億元，比2009年約增長了近5倍。

二是通過醫(yī)保制度整合，達到應保盡保。我市從201*年開始城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌試點，到201*年實現(xiàn)制度并軌縣（市）“全覆蓋”，近幾年新農(nóng)合參合率（含貧困人口參合）始終保持在100%。

三是參合居民受益水平大幅提高。參合居民的平均實際補償比：門診由201*年的24.16%提高到今年前三季度的35.82%；住院由201*年的43.29%提高到今年前三季度的59.36%。就診人次：門診由201*年的520人提高到今年前三季度的359.79萬人；住院由201*年的22.74萬人提高到今年前三季度的31.23萬人。

四是全面建成新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)新農(nóng)合補償市（縣）內(nèi)外即時結(jié)報。我市已建成縱貫省、市、縣、鄉(xiāng)、村所有定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，全部實行新農(nóng)合門診、住院刷卡看病，即時結(jié)報制度。目前正在推進使用二代身份證替換現(xiàn)行的IC卡“就診卡”工作，同時各縣（市）已建成新農(nóng)合短信平臺，可適時向參合居民發(fā)送每次補償信息，并定時宣傳新農(nóng)合政策。

五是持續(xù)推進支付方式改革，完善重大疾病補償政策。我市自201*年開始省、市、縣、鄉(xiāng)級住院“按病種付費”補償試點工作，參合患者到指定的定點醫(yī)院就診，在臨床路徑指導下規(guī)范診療，不設“起付線”，藥品、材料不受目錄限制，費用按定額核算，凈報銷比例可以達到60%-80%。目前各級定點醫(yī)院“按病種付費”的病種合計達300余個（組）。自201*年8月起，啟動了新農(nóng)合大病保險工作。其中巢湖市參加全省試點，新農(nóng)合切塊資金由商業(yè)保險公司運作；其他縣比照相同方案，由新農(nóng)合經(jīng)管機構(gòu)辦理。參合年度已享受新農(nóng)合住院補償或者特殊慢性病補償后，個人自付的費用超過起付線（2萬元）的合規(guī)費用可享受大病保險再補償，分段報銷比例為35%-80%。今年商業(yè)保險公司參與大病保險工作已擴大到長豐、肥西、廬江縣，本年度已辦理了人的大病保險補償。

六是擴大市級新農(nóng)合定點醫(yī)院規(guī)模。為合理配置并利用醫(yī)療資源，擴大群眾就醫(yī)需求范圍，支持社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)參與基本醫(yī)療保障工作，按照國家促進健康服務業(yè)發(fā)展相關政策，我局于201*-201*年啟動了三輪擴大新農(nóng)合定點醫(yī)院資格審定工作。第一輪將定點醫(yī)院擴大到承擔社區(qū)公共衛(wèi)生服務的職工醫(yī)院，第二輪、第三輪擴大到包括民營醫(yī)院在內(nèi)的社會辦醫(yī)療機構(gòu)，已新增新農(nóng)合市級定點醫(yī)院43家，其中民營醫(yī)院30家，對新增的定點醫(yī)院探索按病種管理新模式。目前全市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)共1369家，其中省級定點醫(yī)院13家，市級定點醫(yī)院58家，縣級定點醫(yī)院12家，縣內(nèi)一級醫(yī)院（含民營）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院152家，村衛(wèi)生室1134家。

二、存在主要問題及原因分析

（一）住院實際補償比低于全省平均值。雖然我市新農(nóng)合住院實際補償比已接近60%，但仍低于全省平均水平。其原因一是農(nóng)村醫(yī)療服務能力有待進一步提高，尤其是多數(shù)縣級醫(yī)院服務能力與市級以上醫(yī)院有較大差距，難以滿足群眾需求；二是省會**優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中（如全省16個省級定點醫(yī)院有13個位于我市），選擇大醫(yī)院就診，實際報銷比例遠低于縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)；三是近年來我市努力提高新農(nóng)合補償水平，大大激發(fā)了農(nóng)村居民醫(yī)療需求，201*年平均住院率達到7.88%，這一趨勢仍在發(fā)展，縣外住院人次占總?cè)舜蔚?3.92%，遠高于全省平均29.63%的占比。各項因素疊加，限制了住院平均實際補償比的提升。

（二）新農(nóng)合基金壓力較大。由于近兩年醫(yī)療費用上漲較快（住院和門診醫(yī)療總費用漲幅均超過20%，超過基金的增長幅度）；縣外住院人次占總?cè)舜蔚谋壤�居高不下，基金流向縣外醫(yī)療機構(gòu)的比例達到68%左右；門診就診人次大量增加（就診率由201*年的0.23提升到201*年的1.66）；醫(yī)改和大病保險要求基金加大支持力度；住院實際補償比提升較快等因素疊加，致使基金支出數(shù)量大增，201*年出現(xiàn)我市新農(nóng)合制度建立以來，首次同時有三個縣當年籌集基金使用超支，因此基金壓力越來越大。

（三）醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為時有發(fā)生。客觀地說，醫(yī)療費用過快增長的背后，存在利益導向下，有些醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員以增收為目的，通過過度醫(yī)療，亂收病人，不合理檢查，不合理用藥，不合理收費，不僅損害患者權益，也導致醫(yī)保資金額外支付。具體表現(xiàn)在，檢查費、藥品費、材料費、次均醫(yī)藥費不合理增長；某些輔助用藥過度使用；將門診病人轉(zhuǎn)為住院治療；小病大治；巧立名目收費等。今年以來財政部安徽專員辦督查發(fā)現(xiàn)廬江縣、肥西縣少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)診療收費并被查處，市衛(wèi)生局查處安徽濟民腫瘤醫(yī)院過度醫(yī)療等案例均為明證。

（四）支付方式改革任重道遠。目前正在推進的“住院按病種付費”制度仍處于試點階段，由于醫(yī)療行為本身過程復雜，個體差異較大等原因，費用定額的測算及病種的擴大尚有大量細致的工作要做，因此該制度還需要進一步完善。

三、加強監(jiān)督管理嚴肅處理違規(guī)當事人

近幾年，市、縣衛(wèi)生主管部門對完善我市新農(nóng)合制度，提高參合居民待遇，保證新農(nóng)合基金安全，加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理等工作，高度重視，采取定期檢查、通報、約談等相關管理措施，基本保證了新農(nóng)合醫(yī)療保障制度平穩(wěn)、安全、有效地運行。尤其是針對今年以來新農(nóng)合制度面對的新形勢、新任務、新問題，市衛(wèi)生局在指導各縣（市）繼續(xù)提高新農(nóng)合保障水平，擴大受益面的同時，多次出臺規(guī)范性文件，加強對市級新農(nóng)合定點醫(yī)院的監(jiān)管，推進支付方式改革。

一是印發(fā)**市《市級新農(nóng)合定點醫(yī)院督查考核管理辦法》，以控制醫(yī)療費用的不合理增長，維護參合患者利益，提高補償水平，建立長效考核機制，充分發(fā)揮新農(nóng)合制度的保障效益為目標，落實住院次均費用同比漲幅、住院材料費用、藥品費用同比漲幅、住院檢查費用同比漲幅、住院預警藥品費用的使用額度、不設起付線并享受政府醫(yī)療救助病人的收治人數(shù)占出院病人總數(shù)的比例、目錄外藥品比例、住院費用即時結(jié)報率、按病種付費病種規(guī)范結(jié)算率等八項考核指標，對各醫(yī)院相關指標超過或未達到考核規(guī)定部分產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，均視為違規(guī)費用，由各縣（市）合管中心依據(jù)市衛(wèi)生局下達的違規(guī)費用扣減通知單，從各醫(yī)院即時結(jié)報結(jié)算款中全額扣除。對年度內(nèi)經(jīng)兩次考核，醫(yī)院八項考核指標每次均有兩項以上超過規(guī)定標準的，列入V類醫(yī)療機構(gòu)管理。列入V類醫(yī)療機構(gòu)管理后，再次考核改觀的，恢復原類別管理，如仍未改觀的，暫停新農(nóng)合定點資格三個月。

二是印發(fā)《關于加強監(jiān)管力度 嚴格執(zhí)行新農(nóng)合政策規(guī)定的通知》，要求各縣（市）衛(wèi)生局及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心必須嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生計生委、省財政廳、市衛(wèi)生局等文件規(guī)定，按照統(tǒng)一時間、統(tǒng)一數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑、統(tǒng)一處理違規(guī)行為的要求，加大執(zhí)行力度，從嚴落實新農(nóng)合政策規(guī)定。各縣（市）衛(wèi)生局和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心要認真發(fā)揮新農(nóng)合管理主體和新農(nóng)合政策執(zhí)行主體作用，在省、市相關文件規(guī)定的政策框架下，可結(jié)合本縣（市）實際，推行各種控費辦法和管理制度，明確基金支付方式，尤其是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，對于違反政策的醫(yī)療機構(gòu)要從嚴處罰或扣減新農(nóng)合費用。各定點醫(yī)療機構(gòu)必須承擔起相應的社會責任，自覺執(zhí)行各項新農(nóng)合政策規(guī)定，采取有效措施，加強本機構(gòu)醫(yī)療費用和就診病人管理，嚴格控制不合理收治住院病人和醫(yī)療費用的不合理增長，不得以任何理由拒絕執(zhí)行政策規(guī)定。

三是印發(fā)《**市市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費實施方案（201*版）》，對市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費工作分為“公立醫(yī)院”、“社會辦醫(yī)院”兩類管理，各公立醫(yī)院收治確定的100個（組）病種，均實行按病種付費政策；社會辦醫(yī)院在確定的80個（組）病種中依據(jù)按病種管理原則，實行定病種定點救治。

實施上述措施后，各縣（市）已扣減各級定點醫(yī)院違規(guī)費用2000多萬元。廬江縣、肥西縣對涉嫌違規(guī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長予以免職處理，安徽濟民腫瘤醫(yī)院對涉事違規(guī)醫(yī)師給予除名處理。各市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費執(zhí)行率也大幅提高。今后市、縣衛(wèi)生主管部門將保持對各級定點醫(yī)院違規(guī)行為打擊的高壓態(tài)勢，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，決不姑息。

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