中心衛(wèi)生院創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理，使醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范化，程序化，從而為更好服務(wù)于廣大群眾在醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)上需求，為更好不斷增強(qiáng)群眾的滿意度，中心根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，成立了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，由徐建榮為組長(zhǎng)，胡樟和 俞治球?yàn)楦苯M長(zhǎng)，下設(shè)醫(yī)療組、公衛(wèi)組、一體化小組、后勤小組，辦公室設(shè)在中心醫(yī)務(wù)科由胡樟和負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審指導(dǎo)、檢查和日常工作，中心通過職工會(huì)組織職工學(xué)習(xí)宣傳醫(yī)院等級(jí)評(píng)審內(nèi)容、意義和重要性，根據(jù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作，分解工作任務(wù)，落實(shí)工作責(zé)任，確保工作完成時(shí)限，根據(jù)評(píng)審工作要求，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書，按照評(píng)審內(nèi)容開展各項(xiàng)評(píng)審自查工作，現(xiàn)將醫(yī)院各項(xiàng)自評(píng)情況說明如下：

通過自查評(píng)審內(nèi)容中前置條件八項(xiàng)內(nèi)容，中心進(jìn)行了核對(duì)，中心機(jī)構(gòu)名稱根據(jù)查對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、法人證書、機(jī)構(gòu)代碼證與注冊(cè)名稱相符，根據(jù)中心開展服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診許可項(xiàng)目核對(duì)，未發(fā)生操科目和超范圍執(zhí)業(yè)，校驗(yàn)有效期限為201*年9月至201*年9月，未使用非衛(wèi)技人員從事診療、護(hù)理工作，化驗(yàn)、心電圖、B超、放射均有培訓(xùn)資格證，醫(yī)療安全在13年及當(dāng)年未發(fā)生過經(jīng)鑒定為二級(jí)及以上完全責(zé)任的醫(yī)療事故，誠(chéng)信執(zhí)業(yè)，無發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告，無偽造、篡改、銷毀病歷資料造成不良影響。在行風(fēng)建設(shè)上13年及當(dāng)年無嚴(yán)重職務(wù)犯罪和嚴(yán)重違紀(jì)事件。評(píng)審前一年及當(dāng)年無因管理原因造成重大事件。能及時(shí)完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的指令性任務(wù)和公益性任務(wù)。經(jīng)濟(jì)管理無出租、承包內(nèi)部科室行為，無舉債建設(shè)和無融資租賃行為。根據(jù)前置條件要求，通過自評(píng)自查符合浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。

根據(jù)評(píng)審指標(biāo)內(nèi)6塊評(píng)審基項(xiàng)目，中心根據(jù)職責(zé)要求，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，細(xì)化工作內(nèi)容，講解各項(xiàng)評(píng)審要點(diǎn)和開展自評(píng)和對(duì)自評(píng)不足和問題作好進(jìn)一步改進(jìn)，并通過評(píng)審使醫(yī)院整體服務(wù)更加規(guī)范，能力得到更好的提升，人才隊(duì)伍更加精化，服務(wù)環(huán)境得到更好的優(yōu)化，社會(huì)滿意度進(jìn)一步增加，更好滿足群眾的醫(yī)療保健康復(fù)需求。現(xiàn)將自評(píng)六項(xiàng)指標(biāo)情況解說如下：

***鎮(zhèn)基本情況，總戶籍6630戶，總?cè)丝?9764人, 地域是我縣第二大鎮(zhèn)，居住分散，人口相對(duì)少(2萬不到),其中農(nóng)民19475人,占98.5%。外來人口200人，長(zhǎng)住17477人，老年人3859人，一基本概況：***鎮(zhèn),位于桐廬縣西北部，與淳安縣相接壤。境內(nèi)山水相依，綠色環(huán)抱，生態(tài)良好，盛產(chǎn)板栗、茶葉，是浙江省“板栗之鄉(xiāng)”。全鎮(zhèn)地域面積235.03平方公里，下轄15個(gè)行政村，以工業(yè)、農(nóng)業(yè)為支柱產(chǎn)業(yè)，201*年全鎮(zhèn)的工農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值為9.46億元，201*年農(nóng)民人均純收入為13189元。中心下設(shè)羅山、聯(lián)盟、東輝 、松村、翰板5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、5個(gè)村衛(wèi)生室和5個(gè)村衛(wèi)生工作室。中心從201*年醫(yī)改以來，通過衛(wèi)生局和政府的的大力支持下，基本建設(shè)和設(shè)施設(shè)備的改善，人員和技術(shù)力量的培養(yǎng)和增長(zhǎng)，使得中心在醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中得到了長(zhǎng)足的發(fā)展和鞏固，追求和滿足人們不斷日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。中心根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，通過等級(jí)評(píng)審使衛(wèi)生院服務(wù)更加完善，體制更加合理，流程得到轉(zhuǎn)變，規(guī)模更加符合要求，通過等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建使中心的服務(wù)功能更加能滿足轄區(qū)群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療和公衛(wèi)生的需求，中心將以等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建為契機(jī)，不斷提升服務(wù)能力，提高服務(wù)水平，現(xiàn)將各項(xiàng)評(píng)審開展情況總結(jié)如下：

一、基礎(chǔ)設(shè)施1.1、基本建設(shè) 醫(yī)院中心總面積4892平方米，其中建筑面積 2892平方米， 醫(yī)療和預(yù)防保健區(qū)域獨(dú)立設(shè)置，標(biāo)準(zhǔn)分10分，自查得10分，1.2、床位設(shè)置 中心核定床位14張，按標(biāo)準(zhǔn)每千人口0.6-1.2張，大于0.6張,標(biāo)準(zhǔn)5分,自查得5分，1.3、設(shè)備配置 根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置目錄,以及中心技術(shù)水平,開展的業(yè)務(wù)項(xiàng)目和工作量,配備適應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備,化驗(yàn)室備置了全自動(dòng)生化儀1臺(tái)，全自動(dòng)血球儀1臺(tái)，尿液分析儀1臺(tái)，放射科13年裝備了DR1臺(tái)，B超室彩超1臺(tái)，全自動(dòng)分析心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，急診室配置心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，呼吸球囊1只，洗胃機(jī)1臺(tái)，根據(jù)工作量增設(shè)微泵2臺(tái)，標(biāo)準(zhǔn)10分,自查得10分,1.4、信息化建設(shè)醫(yī)院建立了HIS系統(tǒng)，醫(yī)生工作站，電子健康檔案，醫(yī)保系統(tǒng)，計(jì)劃免疫、傳染病等信息化系統(tǒng)建設(shè),少護(hù)士工作站，標(biāo)準(zhǔn)5分,自查4分.標(biāo)準(zhǔn)30分，合計(jì)基礎(chǔ)設(shè)施自查得29分.

二、科室設(shè)置2.1、臨床設(shè)置了急診搶救室、全科門診1、2、3，兒科診室、婦科，中醫(yī)診室、中醫(yī)腎病科、中醫(yī)康復(fù)室、觀察室1、2，少感染性疾病科扣2分，標(biāo)準(zhǔn)15分，自查得13分。2.2醫(yī)技科設(shè)有中西藥房，檢驗(yàn)科、放射科，超聲室、心電圖室合并為一室，消毒供應(yīng)室有但無設(shè)置清洗保潔柜，扣1.5分,標(biāo)準(zhǔn)15分,自查得8.5分,2.3公共衛(wèi)生科設(shè)有健康教育室，預(yù)檢登記室，預(yù)防接種室，兒童保健門診，健康檔案室需增設(shè)，疾病控制室與衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查室根據(jù)業(yè)務(wù)需要設(shè)立公共衛(wèi)生綜合科室，預(yù)防接種門診、孕產(chǎn)婦保健門診、兒童保健門診已創(chuàng)建三星級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)15分,自查得15分,2.4行政科設(shè)有院辦、醫(yī)務(wù)科、公共衛(wèi)生科、財(cái)務(wù)、后勤管理科,標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分,標(biāo)準(zhǔn)52分，合計(jì)科室設(shè)置自查得48.5分.

三、人員配備 3.1人員數(shù)量 全中心共有醫(yī)務(wù)人員28名，根據(jù)衛(wèi)生院核定編制每萬服務(wù)人口13-15名,在核定編制內(nèi),在編率82%,標(biāo)準(zhǔn)分10分,自查得10分.3.2專業(yè)要求 總?cè)藬?shù)28人，衛(wèi)生技術(shù)員23人,衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)82%，下降8個(gè)百分點(diǎn)，扣5分，公共衛(wèi)生醫(yī)師少2名,扣5分，大專以上學(xué)歷衛(wèi)技人員20人,占衛(wèi)技人員比例83%,標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分。3.3職稱要求 中心主治醫(yī)師3名,其中主治中醫(yī)師3名,標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分。乙等標(biāo)準(zhǔn)30分，合計(jì)人員配備自查得20分。

四、基本醫(yī)療

（一）急診中心開展24小時(shí)急診,急診標(biāo)志醒目,落實(shí)首診負(fù)責(zé),搶救室配設(shè)搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、呼吸球囊，少除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器扣3分，配備搶救藥品，標(biāo)準(zhǔn)分10分自查得7分，4.1.2醫(yī)務(wù)人員能熟練操作各種設(shè)備,能對(duì)一般急危重癥作出初步診斷和處理,急診常規(guī)和搶救方案齊全,能夠開展心肺復(fù)蘇急救技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人綠色通道先搶救評(píng)估，家屬談話，以急診為患者急診化驗(yàn)、輔助檢查、搶救用藥以綠色通道做好應(yīng)急服務(wù)，做好院內(nèi)會(huì)診，與上級(jí)醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)診聯(lián)系制度,標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分，標(biāo)準(zhǔn)50分，合計(jì)自查得44分

（二）門診中心開展常見病、多發(fā)病、慢性病診斷、治療、和各種咨詢指導(dǎo)，提供綜合、連續(xù)、可及的預(yù)防保服務(wù)，臨床科室設(shè)置健康宣傳架，擺設(shè)各種健康宣傳小冊(cè)和中醫(yī)慢性病病防治以及體質(zhì)辨證和防護(hù)調(diào)養(yǎng)宣傳手冊(cè)，能完成一般外科清創(chuàng)、止血、縫合、包扎和骨質(zhì)固定處理，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查10分。4.2.3中心集中中醫(yī)診療區(qū)域有各種中醫(yī)宣傳圖版,豐富的中醫(yī)文化氛圍,開展中醫(yī)、中藥、針灸、撥顴、刮痧、神燈、艾炙、推拿8種中醫(yī)藥服務(wù)，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分。4.2.4配有兼職康復(fù)人員具有專用場(chǎng)所和設(shè)施設(shè)備逐步開展軀體運(yùn)動(dòng)功能和社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估，能利用理療、傳統(tǒng)康復(fù)治療等6種服務(wù)，康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目少2種，標(biāo)準(zhǔn)8分，自查得8分。4.2.5質(zhì)量控制指標(biāo)自查13年人口1.98萬,13年門診人次55918人次,201*年小病進(jìn)社區(qū)70.%，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；門診書寫醫(yī)療文書包括病歷、處方、門診日志、申請(qǐng)單填寫合格率98%標(biāo)準(zhǔn)15分，自查得15分；13年門診人次比上一年增長(zhǎng)大于5%，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得0分；抗生素處方比例小于30%，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；靜脈滴注處方比例小于30%，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；門診乙等標(biāo)準(zhǔn)80分，合計(jì)自查得78分。

（三）住院 中心根據(jù)業(yè)務(wù)開展和轄區(qū)服務(wù)能力以及與市一院桐分院交通與中心較近和居民需求,未開展住院服務(wù),,根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)80分,自查得0分;

(四)醫(yī)技 能開展血、尿、便常規(guī)及簡(jiǎn)單生化檢驗(yàn)，能開展放射、心電圖、、B超檢查，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；對(duì)化驗(yàn)室、心電圖、B超、放射開展危急值報(bào)告，制定危急值報(bào)告和程序制度，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；各種試劑符合質(zhì)量要求，臨檢和生化質(zhì)控每天一次，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得9分，標(biāo)準(zhǔn)30分，合計(jì)自查得29分。

（五）護(hù)理 護(hù)理按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管，一次性注射器、輸液器用后按要求進(jìn)行毀形，根據(jù)護(hù)理操作要求開展護(hù)理技術(shù)考核，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)50分，扣除由于中心不開展住院，基礎(chǔ)護(hù)理10分和護(hù)理文書寫10分，自查得25分。

（六）藥品 嚴(yán)格實(shí)行基本藥物制度，統(tǒng)一規(guī)范采購(gòu)，執(zhí)行藥品質(zhì)量驗(yàn)收制度，藥品按分類定位存放，實(shí)行每季盤點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查10分；建立藥品動(dòng)態(tài)管理、設(shè)立監(jiān)測(cè)制度，臨床藥品進(jìn)行分類管理，每月開展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗生素、靜滴、均次費(fèi)用使用情況進(jìn)行公示和評(píng)點(diǎn)，建立預(yù)警管理機(jī)制，利用公示欄公示藥品價(jià)格信息，14年上半年通過招投標(biāo)，能對(duì)藥品藥品信息進(jìn)行滾動(dòng)顯示，開展高危藥品管理，此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)20分，自查得20分；制定特殊藥品管理制度，中心2人符合麻醉醫(yī)師資格處方權(quán)，財(cái)物相符，存放符合要求，本項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得5分。藥品標(biāo)準(zhǔn)40分，自查得35分。

（七）院感 建立院感管理制度，實(shí)施院感各項(xiàng)預(yù)防與防控措施，落實(shí)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)輸液室、小手術(shù)室、治療室婦科感染重點(diǎn)部門管理，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；設(shè)立消毒滅菌供應(yīng)室，由于未配備相應(yīng)規(guī)范設(shè)施水池、存放柜，人員調(diào)動(dòng)，操作人員上崗有待進(jìn)行培訓(xùn)，一次性醫(yī)療用品管理及消毒劑采購(gòu)符合規(guī)范，操作人員能規(guī)范操作，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療廢物、污水、污物進(jìn)行無害化處理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的無害化處理，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；醫(yī)院感染發(fā)生率小于7%。標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分。院感標(biāo)準(zhǔn)20分，自查20分。

（八）計(jì)劃生育 本院做好孕產(chǎn)婦保分健的同時(shí)開展計(jì)劃生育宣傳和避孕藥具，開展計(jì)生、優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育知識(shí)的科普宣傳、咨詢、技術(shù)指導(dǎo)相關(guān)服務(wù)記錄。標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分。

五、公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)300分，自查233分

健康教育健康教育資料中醫(yī)比例不足扣1分，自查得1分；宣傳欄設(shè)置符合要求自查得2分；健康咨詢只有3次，扣2分，自查得0分；健康講座服務(wù)站每2月一次無，扣1分，自查得1分；年度計(jì)劃、總結(jié)，場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備完好，能正常使用。自查各2，居民健康知識(shí)知曉率大于84%，自查得9分；標(biāo)準(zhǔn)20分，自查得15分。

居民建康檔居民健康檔案規(guī)范，自查得5分；健康檔案合格，自查得10分；健康檔案使用扣5分，自查得5分；標(biāo)準(zhǔn)共25分，自查得20分。

兒童保健新生兒訪視率大于大于95%，自查得10分，0-3歲兒童系統(tǒng)管理率大于90%，自查得10分，高危兒及營(yíng)養(yǎng)病兒童管理率100%和，自查得10分標(biāo)準(zhǔn)30分，自查得30分。

孕產(chǎn)婦保健早孕建冊(cè)扣5分，自查得5分；5次以上產(chǎn)前檢查扣5分，自查得5分；產(chǎn)后訪視率大于90%，自查得10分；高危孕產(chǎn)婦管理率100%，自查得5分，標(biāo)準(zhǔn)30分，自查得25分。

老年人保健60歲以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康體檢表完整扣10分，自查得10分；標(biāo)準(zhǔn)30分，規(guī)范管理率自查得10分，合計(jì)自查得27分。

高血壓管理高血壓患者管理100%，自查得10分，高血壓規(guī)范管理大于60%，自查得10分；高血壓管理人群控制扣5分，自查得5分；標(biāo)準(zhǔn)分30分，自相得25分。

糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者規(guī)范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣,自查得10分，標(biāo)準(zhǔn)30分，自查得23.5分。

重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；規(guī)范管理自查得10分，標(biāo)準(zhǔn)20分，自查得20分。

適齡兒童預(yù)防接種適齡兒童接種90%，自查得5分；入托、入學(xué)查驗(yàn)接種種、補(bǔ)證、補(bǔ)種疫苗達(dá)95%，自查得5分；適齡兒童麻疹2次接種達(dá)95%，自查得5分；流動(dòng)兒童五苗接種率扣2分，自查得3分，標(biāo)準(zhǔn)20分，自查得18分。

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告建立建全傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告各項(xiàng)制度自查得5分；傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率100%，自查得10分；傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告及時(shí)率自查得5分。標(biāo)準(zhǔn)分20分，自查得20分。

（十一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查創(chuàng)建省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管示范點(diǎn)扣8分；建立協(xié)查工作制度和管理規(guī)定；建立轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督管理相對(duì)人的基礎(chǔ)檔案信息。自查得10分；飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、無法行醫(yī)或非法采供血，衛(wèi)生監(jiān)督信息報(bào)告自查得5分；飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、法行醫(yī)或非法采供血每季一次，自查得5分；標(biāo)準(zhǔn)25分，自查得17分。

（十二）公共衛(wèi)生知曉率公共衛(wèi)生知曉率自查得20分。

六、機(jī)構(gòu)管理

（一）業(yè)務(wù)管理組建15支服務(wù)團(tuán)隊(duì)，分別由全科醫(yī)生、護(hù)理、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成的社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)行轄區(qū)分片包干，每季開展巡回醫(yī)療和對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展重點(diǎn)人群全科醫(yī)生簽約式服務(wù)，重點(diǎn)人群 人，共簽約 人，共簽約達(dá)到建檔 16.3 %；標(biāo)準(zhǔn)5分自查得5分；建立建全醫(yī)院核心制度，裝訂成冊(cè)，相關(guān)制度上墻，對(duì)醫(yī)院核心制度進(jìn)行職工學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，并要求掌握，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；建立建全放射防護(hù)規(guī)章制度，有兼職放射防護(hù)管理人員，有放射診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可證，建立放射工作場(chǎng)所工作檔案，和個(gè)人劑量檔案，定期開展放射工作場(chǎng)所防護(hù)和放射診斷設(shè)備質(zhì)量控制檢測(cè)，，設(shè)備和場(chǎng)所設(shè)置電離輻射警示標(biāo)志，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；推行鄉(xiāng)村一體化管理，每季開展鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核制度，每季開展對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療和公共衛(wèi)生和管理考核，并與績(jī)效掛鉤，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得5分；和杭州一院桐廬分院建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診辦公室，專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診工作，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于落實(shí)引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作的相關(guān)政策，中心制定了相關(guān)有利于醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作的相應(yīng)政策和方案，讓畢業(yè)生能在基層得到良好的工作環(huán)境和生活和待遇，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分。業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)35分，自查得35分。

（二）人員管理科學(xué)設(shè)置崗位方案，實(shí)施績(jī)效工資制度，按勞分配，多勞多得，根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、和群眾滿意度設(shè)置績(jī)效方案為依據(jù)，每月開展績(jī)效考核，按季發(fā)放，適當(dāng)拉開分配差距，制定中長(zhǎng)期培訓(xùn)計(jì)劃，13年全科醫(yī)師4人，培訓(xùn)4人，社區(qū)護(hù)士2人，培訓(xùn)2人，中級(jí)2人，繼教2人。標(biāo)準(zhǔn)25分，自相得21分，

（二）財(cái)務(wù)管理嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制度，建立財(cái)務(wù)人員崗位責(zé)任制，按規(guī)定設(shè)置會(huì)計(jì)科目，按規(guī)定設(shè)立帳簿，規(guī)范進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，實(shí)行電算化核算，財(cái)務(wù)報(bào)告編制準(zhǔn)確、完善、及時(shí)，財(cái)務(wù)分析內(nèi)容欠完整，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；按財(cái)政部門預(yù)算管理相關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制預(yù)算，預(yù)算流程欠合理，扣2分，按執(zhí)行預(yù)算要求，預(yù)算符合率85%，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；加強(qiáng)資產(chǎn)管理，采購(gòu)流程規(guī)范，建立建全固定資產(chǎn)三賬一卡制度和庫存物資專用賬冊(cè)數(shù)據(jù)欠完整，扣1分未按要求開展盤點(diǎn)核實(shí)資產(chǎn)，扣1分，處置資產(chǎn)欠合理扣1分，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；一切財(cái)務(wù)收支納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，，嚴(yán)格收入和支出管理，未發(fā)現(xiàn)帳外帳和小金庫，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，票據(jù)管規(guī)范，使用省級(jí)部門統(tǒng)一監(jiān)制的收費(fèi)票據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；合計(jì)自查得20分。

（二）信息管理醫(yī)院通過招投標(biāo)設(shè)置電子顯示屏公開以下信息：服務(wù)轄區(qū)范圍和轄區(qū)居民情況，業(yè)務(wù)科室名稱、布局、門急診掛號(hào)、就診、取藥、交費(fèi)流程與服務(wù)地點(diǎn)，服務(wù)時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員名錄，服務(wù)團(tuán)隊(duì)及負(fù)責(zé)區(qū)域，門診服務(wù)內(nèi)容、免費(fèi)公共服務(wù)項(xiàng)目，公示診療項(xiàng)目、各種檢查基本藥物目錄和價(jià)格，殘疾人、老年人等特殊人群優(yōu)先服務(wù)措施，公示便民熱線和投訴電話，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得6分；上報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，，未及時(shí)提出建議、分析和對(duì)策扣5分，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；合計(jì)自查得16分。

（三）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷管理 建立醫(yī)療安全不良事件非懲罰性報(bào)告制度，設(shè)立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療事件途經(jīng)，結(jié)合平時(shí)工作開展情況，定期開展醫(yī)療質(zhì)量大檢查，根據(jù)檢查做好有針對(duì)性的落實(shí)和整改，嚴(yán)格要求遵守崗位職責(zé)和掌握中心制定的核心制度，加強(qiáng)學(xué)習(xí)、討論布置工作精神，每季開展職工醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)，提高職工敬業(yè)精神、職業(yè)操守，提高安全意識(shí)，加強(qiáng)法制觀念，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得3分；醫(yī)院設(shè)立專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛和處理，13年未發(fā)生二級(jí)以下完全責(zé)任醫(yī)療事故，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得2分。合計(jì)自查得5分

（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，統(tǒng)一出診服，佩戴胸牌、舉止文明。建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理檔案，有計(jì)劃、措施、檢查、總結(jié)和培訓(xùn)記錄。標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分。

（五）后勤服務(wù)管理 環(huán)境整潔、溫馨，診療區(qū)及科室標(biāo)示清楚明了，有禁煙標(biāo)示，建立醫(yī)療設(shè)備檔案及維修記錄，醫(yī)療設(shè)備能正常使用，實(shí)行醫(yī)療設(shè)備強(qiáng)檢；建立消防安全制，簽定消防安全目標(biāo)責(zé)任書，按排專人負(fù)責(zé)消防安全管理工作，每季開展消防安全檢查，疏散標(biāo)示清楚，安全通通暢通，標(biāo)準(zhǔn)分10分，自查得10分

（六）院務(wù)公開 實(shí)行院科二級(jí)目標(biāo)責(zé)任制，制定并落實(shí)年度和任期目標(biāo)方案，推行院務(wù)公開和民主管理，有不完整，有會(huì)議記錄和公示內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得7分，

（七）滿意度 通過入戶和電話調(diào)查50名服務(wù)對(duì)象，滿意率78%，標(biāo)準(zhǔn)10分，扣6分，自查得4分；調(diào)查衛(wèi)生技術(shù)人員20員，滿意率84%，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得7分，合計(jì)自查得16分。

根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，中心依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展和轄區(qū)群眾健康需求，中心立足人民群眾的基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮好、利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源，把醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生做好做強(qiáng)做大。中心通過等級(jí)評(píng)審內(nèi)容，組織，落實(shí)開展評(píng)審自查，并通過自查，將醫(yī)療務(wù)服更加規(guī)范化、流程合理化、操作程序化，使醫(yī)院更上一臺(tái)階，使群眾得到更好優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)將評(píng)審自查得分總結(jié)如下：

1、基礎(chǔ)設(shè)施29分2、科室設(shè)置46.5分，3、人員配備23分，4基本醫(yī)療（由于住院不開展80分，基礎(chǔ)護(hù)理10分和護(hù)理書寫10分合計(jì)100分扣完）241分，5公共衛(wèi)生 260.5分，6機(jī)構(gòu)管理140分：業(yè)務(wù)管理35分，人員管理21分，財(cái)務(wù)管理20分，信息管理16分，醫(yī)療安全事件與陷患缺陷管理5分，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)10分，后勤服務(wù)管理10分，院務(wù)管理7分，滿意度16分，總分合計(jì)740分。

通過自查要求各小組人員認(rèn)真核實(shí)評(píng)審內(nèi)容，完善臺(tái)帳資料，根據(jù)相關(guān)要求，工作時(shí)間完成節(jié)點(diǎn)，分步按階段完成。根據(jù)自查評(píng)分達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院等級(jí)評(píng)審乙等標(biāo)準(zhǔn)，希上級(jí)部門給予進(jìn)一步落實(shí)指導(dǎo)和督查，逐步完善評(píng)審各項(xiàng)工作內(nèi)容，全面完成等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建，使醫(yī)院服務(wù)更加規(guī)范、合理，使醫(yī)療服務(wù)能大大提升，使群眾能更好的獲得優(yōu)質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)療、保健和公共衛(wèi)生服務(wù)。

二〇一四年六月

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