XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)入院知情同意書

一、本書在參保人辦理住院手續(xù)時(shí)簽訂。

二、XX市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者辦理住院手續(xù)時(shí)，有核實(shí)其是否為XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的義務(wù)，是參保人的，須告知本書內(nèi)容并要求齊簽字。參保人未簽字的，視為醫(yī)院未盡到告知義務(wù)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)；參保人拒不簽字的，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心聯(lián)系，核實(shí)后，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。家屬代簽的，代簽人身份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)，并在簽字是注明關(guān)系。

三、參保人員因病經(jīng)XX市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)持社�？ā⑨t(yī)保證或身份證辦理醫(yī)保住院手續(xù)。住院治療終結(jié)，由醫(yī)院錄入結(jié)算后通知患者報(bào)銷。

四、參保人患病住院后，需轉(zhuǎn)往外地診療的，需由XX市有轉(zhuǎn)外資格醫(yī)院出具《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院表》，并報(bào)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心備案，也可直接到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)；確因急診而無法及時(shí)辦理的，需在三日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。無備案的，醫(yī)保資金不予支付。

五、參保人因生育住院，需憑生育備案證明向醫(yī)保中心領(lǐng)取《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)備案表》，填寫備案后，憑《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)備案表》辦理相關(guān)住院手續(xù)。無備案的，醫(yī)�；�金不予支付。

六、參保人因外傷住院，須在48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)保中心備案，填寫《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院調(diào)查表》，不得直接辦理醫(yī)保住院手續(xù)，待審核后，憑審核結(jié)果辦理相關(guān)手續(xù)，未經(jīng)審核同意的，醫(yī)�；�金不予支付。

七、參保人患病住院后，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查或外購藥品的，需由醫(yī)院開具《XX市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)外檢外購備案表》，到中心備案后，方可外檢外購。無備案的，醫(yī)�；�金不予支付。

八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，在非緊急情況下，應(yīng)按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。未經(jīng)同意的，參保人員有權(quán)拒付，發(fā)生相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。

九、請?jiān)谙路綑M線處重復(fù)書寫：上述告知內(nèi)容我已充分理解，知道違反需承擔(dān)的后果。

參保人（親屬）簽字： 醫(yī)師簽字：

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