第一篇：索賠申請(qǐng)書

索賠申請(qǐng)書

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于201*年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于201*年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于201*年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)201*年12月7日至201*年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院

201*年6月10日

第二篇：索賠申請(qǐng)書

索賠申請(qǐng)書格式

1.申請(qǐng)標(biāo)題;

2.正文:當(dāng)事人概況.病原情況;

3.住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

4.提出要求;

5.落款(供參考)。

索賠申請(qǐng)書范文

保單號(hào)碼：

受文者：保險(xiǎn)股份有限公司

主 旨：向 貴公司投保之進(jìn)/出口貨物發(fā)生損失，敬請(qǐng)惠予理賠。

說 明：一‧本公司自 港，進(jìn)/出口 貨物，裝載于 輪，因貨物發(fā)生損失，請(qǐng)依保險(xiǎn)契約惠予理賠。

二‧前項(xiàng)損失共計(jì)損失 元茲計(jì)算如后：

叁‧隨函檢附有關(guān)之索賠文件如(左打 ○ 者 )

(○)保單正本 original policy 乙份

(○)提單正反面影本 bill of lding 乙份

(○)商業(yè)發(fā)票 commercial invoice 乙份

(○)裝箱單packing list 乙份

( )公證報(bào)告 survey report 乙份

(○)事故證明單/異常報(bào)告表 dam(推薦訪問公文素材庫：www.7334dd.com)age report/exception note 份

( )予運(yùn)送人之損失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份

carriers regrding their liability

(○)其他證明文件(照片) other certificates 份

(請(qǐng)加蓋貴公司大小章)

地 址：

中華民國 年 月 日

第三篇：索賠申請(qǐng)書范本

________________：

本人就職讀________________________，于××××年××月××日購買了xxxx保險(xiǎn)。投保號(hào)碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診骨折 ，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。

申 請(qǐng) 人：________________________

身份證號(hào)：________________________

××××年××月××日

注意：本申請(qǐng)書需一式叁份

---------

（一）被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單上所載的人身意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

被保險(xiǎn)人身故前已領(lǐng)有本條第（二）款、第（三）款的保險(xiǎn)金的，身故保險(xiǎn)金為扣除已給付保險(xiǎn)金后的余額。

（二）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡稱《給付表一》所列殘疾程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾裸位金石如治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。

1．被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致《給付表一》一項(xiàng)以上殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時(shí)，僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。

2．被保險(xiǎn)人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合并以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領(lǐng)取《給付表一》所列較嚴(yán)重項(xiàng)目的殘疾保險(xiǎn)金者，保險(xiǎn)人按較嚴(yán)重的項(xiàng)目給付殘疾保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除以前已給付的殘疾保險(xiǎn)金。

（三）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，造成本保險(xiǎn)合同所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表））（簡稱《給付表二》）所列燒傷程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所對(duì)應(yīng)的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險(xiǎn)金。

1．被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷或殘疾的，無論是否發(fā)生在身體同一部位，保險(xiǎn)人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。

2．被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時(shí)，險(xiǎn)人給付其中較高一項(xiàng)的燒傷保險(xiǎn)金，即：后次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金；前次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，保險(xiǎn)人不再給付后次的燒傷保險(xiǎn)金。

3．被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時(shí)，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和，但給付金額總數(shù)以保險(xiǎn)金額為限。

責(zé)任免除

第四條　因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

（一）投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的故意行為；

（二）因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；

（三）被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；

（四）被保險(xiǎn)人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；

（五）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（六）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；

（七）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。

第五條　被保險(xiǎn)人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

（一）戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或其他類似的武裝叛亂期間；

（二）被保險(xiǎn)人從事非法、犯罪活動(dòng)期間或被依法拘留、服刑期間；

（三）被保險(xiǎn)人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；

（四）被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間；

（五）被保險(xiǎn)人患有艾滋病(aids）或感染艾滋病病毒(hiv)期間；

（六）被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間。

第四篇：索賠申請(qǐng)書

索賠申請(qǐng)書

______________________：

201*年11月30日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺(tái)運(yùn)輸至上海奉賢區(qū)同誼路333好，交付給收貨人陳開飄(以下簡稱收貨人)，在上海收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)陳列柜臺(tái)已經(jīng)破損嚴(yán)重已無法使用。主要原因是本人要求貨物要打木架包裝才能發(fā)運(yùn)，而貴公司沒按客戶要求產(chǎn)生柜臺(tái)損壞無法使用。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺(tái)費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

共計(jì):_________

以上是本人的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺(tái)送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞陳列貨柜送去修理、恢復(fù)完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

-------------

201*年12月6日

第五篇：索賠申請(qǐng)書

索賠申請(qǐng)書

201*年4月26日上午9：15我司發(fā)貨員江偉在天地華宇成都十陵分公司委托貴司將一件裝飾線條（型號(hào)是a3016）通過零擔(dān)運(yùn)輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。此件裝飾線條的運(yùn)單號(hào)是：38194311。此貨于201*-05-06到達(dá)宜都分公司。在宜都收貨人王芳接到貴司電話去驗(yàn)收貨時(shí)發(fā)現(xiàn)裝飾線條外包裝嚴(yán)重?fù)p壞，表面的裝飾線條全部被磨損，磨花，由于產(chǎn)品損壞程度嚴(yán)重超于收貨人王芳的底線，收貨人王芳當(dāng)場拒收，并打電話通知我司。我司與公司發(fā)貨員江偉核實(shí)后，我司產(chǎn)品的外包裝在發(fā)貨時(shí)完好無缺。經(jīng)貴司核實(shí)后，此現(xiàn)象是由于貴司在運(yùn)輸分揀貨，裝卸不當(dāng)造成包裝破損，線條表面被磨損。此次事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損，并且要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。現(xiàn)我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下?lián)p失： 品名：a3016裝飾線條

數(shù)量：19支*3米/支=57米

單價(jià)：9.4元/米

損失裝飾線條金額：535.8元

包裝費(fèi)：20元

合計(jì)：555.8元

以上是我司最低要求，請(qǐng)貴公司在七天之內(nèi)處理好且支付上述賠償金額，或貴公司自己買19支（57米）a3016裝飾線條包裝好賠付給收貨人王方。七天之內(nèi)若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過法律途徑追償全部損失，不再另行通知。

順祝商祺！

新又新裝飾材料有限公司（穎麗相框）

201*-5-14

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