醫(yī)療保險付費應該如何進行控制,下面小編就為大家?guī)砹酸t(yī)療保險付費總額控制對策,合理實施相關對策!
摘要:總額控制也被叫做總額預算,是依靠地方財政費用預算,通過分解已經預算的總額費用至本地區(qū)各個醫(yī)療機構,從而形成預算以及費用的橋梁。本文就對醫(yī)療保險付費總額控制的必要性、優(yōu)劣性以及實施方式進行綜述,以期為醫(yī)療保險付費總額控制的有效合理實施提供參考意見。
一、醫(yī)療保險付費總額控制的必要性
我國當前的醫(yī)療市場則正處于“失靈”的狀態(tài)[1]。而隨著基本醫(yī)療保險制度的不斷普及和推廣,我國參保人數得以迅速增長,而由于醫(yī)療藥物的不斷發(fā)展,醫(yī)療技術的不斷成熟,物價體系出現扭曲僵化,報銷比例不斷提高,使得醫(yī)療保險支出不斷提高,超越了收入的增長速度。為了使醫(yī)療服務的合理利用得到促進,使基金使用效率得以提高,使基金安全得到保證,因此必須開展總額控制。
二、總額控制的優(yōu)劣性
(一)總額控制的優(yōu)勢
總額控制可直接控制醫(yī)療費用,同時并不具備較高的基礎要求,具有較強的操作性,能夠和其他付費方式進行有效的銜接,其可使醫(yī)療保險制度得到深化改革,同時可也是醫(yī)療機構改革得到進一步加強。
(二)總額控制的劣勢
由于不同地方總額控制所采用的“標的”有所差異,因此導致總額控制計算有不同的方法,從而使得計算的科學性可能存在偏頗;醫(yī)保機構向本地各醫(yī)療機構進行控制限額分配,不但使得醫(yī)務工作者必須專注精力控制醫(yī)保費用,同時也使得醫(yī)患矛盾得以激化,進一步引發(fā)了下游醫(yī)療服務行為出現扭曲;總額控制將導致具有較大優(yōu)勢醫(yī)療技術的機構無法得到利益保障。
三、總額控制的實施方式
(一)因地制宜、合適優(yōu)先
在對總額控制進行推廣時,需要因地制宜,與本地目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系背景和基金收入、患者需求以及醫(yī)療水平等進行結合,實施逐漸過渡[2]。同時需對“合適優(yōu)先”的原則進行遵守,支付方式的選擇需與當地醫(yī)保費用現狀以及衛(wèi)生管理情況進行結合;可對“總額管理醫(yī)保支付費用與總費用”之比設定目標,同時對目標值進行逐年增加,從而使總額控制推廣得以推動。
(二)科學測算、合理確定
對醫(yī)保總額控制的標準進行合理科學的測算尤為必要,可使醫(yī)保管理機構更為有效的對醫(yī)保基金進行統(tǒng)籌管理,使醫(yī)療機構更為積極的對費用進行有效控制。將指標測算準確性進行加強時,需要對數據分析給予足夠的重視,將其作為總額控制的數據支持,并且還需結合醫(yī)保積極預算以及醫(yī)療機構歷史數據,對本次綜合因素進行考量,包括人口老齡化、醫(yī)療技術水平、物價、就診人數、服務提供量以及人力成本等。將可能對醫(yī)療費用變化產生影響的因素,納入到總額預算制定中,從而使醫(yī)保測算所應用的數學模型更為的全面合理。
(三)公開透明、協(xié)商談判
各地的醫(yī)療保險管理機構需要對本地的年度醫(yī)療保險基金收支預算進行公開,同時需要對定點醫(yī)療機構的預算進行公開,在對總額控制目標進行制定時,醫(yī)保管理機構需要和各級定點醫(yī)療機構進行自主協(xié)商,從而對雙向談判機制進行建立,同時需要向社會公布協(xié)商所制定的目標,從而使總額控制過程能夠做到公正、公平以及公開。
(四)復合支付、穩(wěn)步推進
總額控制的實施不但是總體把控醫(yī)保基金管理目標,同時也是把控醫(yī)保基本管理要求,其不屬于一種詳細的付費方式,但卻需要給予詳細的支付方式方可有效實施。但因為疾病種類數量眾多,臨床上對疾病開展治療的方法種類也較多,導致當前在進行醫(yī)療費用結算時,并沒有統(tǒng)一的費用方式能夠滿足全部需求,因此需要結合多種付費方式來制定付費制度。比如按照服務單元來進行付費,按照人頭來進行付費,按照項目來進行付費,按照疾病診斷分類來進行付費,按照總額來進行預付費等[3]。并且需要對門診統(tǒng)籌制度進行積極建立,使得患者盲目住院,對醫(yī)保基金進行惡意套取的情況得以有效減少。除此之外需要在年度控制總額中,減去一些病情較為復雜、治療難度高的患者所需要的醫(yī)療費用。最后需要對預付制為主的混合支付制度進行建立,從而使總額控制所具備的激勵效果得以增強。
(五)加強監(jiān)督、健全考核
總額控制需要使醫(yī)療機構承擔費用風險,不過供方在一定條件下,可依靠對服務質量進行降低,從而使醫(yī)保運行所需承擔的成本以及風險得以降低。所以在對醫(yī)?傤~控制進行推動的過程中,需要將醫(yī)療機構監(jiān)督管理進行不斷加強,對其服務質量進行有效監(jiān)控,從而使其能夠將績效不斷提升,從而使醫(yī)保運行風險得以有效降低。而不采用將自身的醫(yī)療服務質量進行降低的方式來降低成本以及風險,由此防止損害參保人員自身的利益。
(六)加強合作、使分級就診得以推進
盡管當前政府不斷將政策傾斜向基層醫(yī)院,但由于患者對大型醫(yī)院的醫(yī)療水平更為信任,從而使得大型醫(yī)院的患者數量并未出現明顯減少,甚至有上升趨勢,導致醫(yī)保基金以及醫(yī)療資源出現浪費,因此醫(yī)保管理部門需要加強和衛(wèi)生主管部門的溝通,將報銷政策在基層醫(yī)院進行一定程度傾斜,將患者的報銷比例進行增加,從而使患者愿意到基層醫(yī)院接受治療。并且需要對資源整合進行不斷加強,對基層醫(yī)院和綜合醫(yī)院的聯(lián)合體進行建立,從而實現雙向轉診。
四、結語
隨著《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》的發(fā)布,對醫(yī)療保險付費總額控制提出了新的要求。在實施改革的期間,在操作層面以及理論層面中均出現了疑問以及困惑。對總額控制進行全面認清,并對總額控制中所出現的疑惑進行逐步消除,對總額控制的技術手段進行不斷挖掘,將多種支付手段的聯(lián)系進行梳理,由此實習趨利避害的效果。
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