1申請(qǐng)人姓名：性別：工作單位：

　　2常住地址：郵編：電話：

　　3身份證號(hào)碼：申請(qǐng)資格種類及學(xué)科：

　　4工作、政治思想表現(xiàn)

　　5熱心社會(huì)公益事業(yè)情況

　　6遵守社會(huì)

　　公德情況

　　7有無(wú)行政

　　處分記錄

　　8有無(wú)

　　犯罪記錄

　　9其他需要

　　說(shuō)明的情況

　　10鑒定單位

　�。ㄈ�稱）

　　11鑒定單位

　　地址電話郵編

　　（單位）填寫人（簽名）：填寫日期：年月日

　�。�加蓋單位組織人事部門公章）

　　本表由中華人民共和國(guó)教育部監(jiān)制，××省教育廳印制

　　附：認(rèn)定機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：

　　說(shuō)明：1、表中第1-3欄由申請(qǐng)人填寫；第4-11欄由申請(qǐng)人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)

　　填寫(其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫)。

　　2、“編號(hào)”由教師資格認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。

　　3、填寫字跡應(yīng)該端正、規(guī)范。

　　4、本表必須據(jù)實(shí)填寫。

　　××××辦公室××××年××月××日印發(fā)

　　共印500份

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